肥胖和肋骨骨折患者电视胸腔镜肺癌手术中发生对侧张力性气胸：病例报告及文献综述
抽象的
单肺通气时术中对侧气胸是一种罕见但危及生命的并发症。尽管确切的发生率尚不清楚，但迄今为止仅报告了 14 例此类并发症。
一名 67 岁的日本男性，体重 80 公斤，身高 162.2 厘米，体质指数 30.4 公斤/平方米，接受了单肺通气的三孔胸腔镜肺癌手术。转诊前 6 周，他曾遭受外伤性右侧肋骨骨折。手术结束前 15 分钟，收缩压突然降至 50 毫米汞柱左右，静脉注射苯肾上腺素后立即恢复。该事件发生在左上肺叶切除术后关胸期间，单肺通气很快切换为双肺通气。术后胸部 X 光检查发现对侧张力性气胸。由于患者合并肥胖，且既往有肋骨骨折病史，肥胖导致的单肺通气时气道压力升高，以及肋骨骨折端对内脏胸膜的持续压迫，被认为是造成这一严重并发症的因素。
应仔细注意患者背景，例如肥胖和肋骨骨折史，这些是单肺通气期间术中对侧气胸的危险因素。我们介绍了临床过程，并通过文献回顾讨论了本病例中这种可能危及生命的并发症的发展机制。
背景
全身麻醉期间发生气胸是一种罕见事件，在日本仅发生在 0.0012% 的患者中 [1]。单肺通气 (OLV) 期间术中对侧气胸似乎更为罕见，迄今为止仅报告了 14 例。此外，在这 14 例病例中，只有 2 例病例报告涉及微创手术，一例为机器人辅助胸外科手术 (RATS)，另一例为电视辅助胸外科手术 (VATS)。由于 OLV 是使用 RATS 和 VATS 进行肺切除术不可或缺的技术，而 OLV 期间的气胸是一种危及生命的并发症，需要及时诊断和治疗，因此尽管这种并发症很少见，但麻醉师和外科医生在手术期间应牢记其风险。了解这种严重并发症的术前风险因素也很重要。
病例介绍
患者为日本男性，67 岁，体重 80 kg，身高 162.2 cm，体质指数 (BMI) 30.4 kg/m2，因左上叶肺肿块来我院检查。转诊前 6 周患者右肋骨外伤性骨折。入院时胸部 CT 显示左肺前段 (S3) 有一直径 32 mm 的肿块（图 1a），肺门及纵隔淋巴结未见明显肿大。CT 还显示右侧第 3 至第 5 肋骨骨折，基本愈合，但骨折断端突入胸腔（图 1b）。双侧肺野未见肺气肿或肺大疱。氟-18-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/CT显示左上叶肿瘤及肋骨骨折处有摄取（图1c），肺门及纵隔淋巴结未见摄取。患者临床分期判断为cT2aN0M0（1B期）。除肥胖、无吸烟史外，无特殊合并症。左肺肿块经支气管穿刺活检诊断为腺癌。术前肺功能检查显示轻度阻塞性通气功能障碍，用力肺活量（FVC）为2.67L（占预计值的80%），一秒用力呼气量（FEV1）为1.84L（占预计值的68.0%），FEV1/FVC为68.9%。
图 1
a、b胸部计算机断层扫描显示左上叶肿块（←），无肺大泡。右侧第三、第四和第五根肋骨骨折（白色左指三角形）。c氟-18-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描显示左上叶肿瘤（←）和肋骨骨折部位的摄取
全身麻醉诱导后，插入右侧37-French双腔气管插管（DLT，BronchoCath®，Mallinckrodt Medical，爱尔兰）。使用支气管镜调整DLT的位置。患者接受适合体型的容量控制通气。OLV期间的潮气量设置为200 mL，此潮气量下的吸气峰压约为35 cmH2O。患者取右侧卧位，在三孔VATS下接受左上肺叶切除术。手术开始后约2小时及缝合伤口期间，患者血压突然下降至50 mmHg。脉搏血氧饱和度（SpO2）和心率保持稳定。静脉注射苯肾上腺素后血压立即好转。在手术侧放置胸腔引流管后，一过性低血压几分钟后，照常进行 OLV 切换为双肺通气。手术时间 137 分钟，顺利完成。患者旋转至平卧位，在手术室内行便携式胸部 X 光摄影，显示右侧张力性气胸（图 2）。DLT 位于正确位置。立即将胸腔引流管插入右胸腔。通过右侧引流管观察到少量气体泄漏，所幸次日自行停止。术后第 1 天拔除右侧引流管，第 2 天拔除左侧引流管。术后第 8 日出院。
图 2
使用便携式 S 射线系统进行胸部 X 光检查，发现手术后右侧出现张力性气胸
讨论和结论
全身麻醉期间的气胸通常是由于外科手术、插管或导管插入造成的肺大疱破裂和胸部软组织的医源性创伤引起的 [1]。此外，单肺通气期间的对侧气胸可能与 DLT 大小不合适和位置不正确有关 [2]。过大的管子会导致气管或支气管钝性损伤，继而导致气胸。另一方面，小管子可能插入得太深，并且施加在一个叶上的过大气道压力会因气压伤而导致气胸。根据我们对之前报告的 14 例病例的检查，在 9 例中，OLV 期间气胸的原因推测为与高气道压力相关的气压伤，其中 4 例与 DLT 大小不匹配有关 [3]。在我们的病例中，DLT 的大小是合适的，并且其位置通过支气管纤维镜检查得到确认。在侧卧位单肺通气时，下位肺通常因受到腹腔内容物和纵隔重量的压迫而通气不足。本病例并发肥胖，肥胖

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