晚期低级别子宫内膜间质肉瘤芳香化酶抑制剂治疗后完全缓解一例
抽象的
低级别子宫内膜间质肉瘤是一种罕见的子宫腔内肿瘤，占子宫肿瘤的不到 1%。此类肿瘤通常影响绝经前和围绝经期女性，平均年龄为 46 岁。治疗通常从手术切除肿瘤开始，然后进行化疗、放疗或激素治疗。
在本报告中，我们再次介绍了一例低级别子宫内膜间质肉瘤病例，患者为一名 51 岁的地中海女性，出现腹盆腔疼痛。计算机断层扫描显示原发性子宫肿瘤大小为 17 × 9 × 9 cm，已转移到肺、膀胱和输尿管口，同时伴有淋巴血管受累。患者接受了全子宫切除术、大网膜切除术和淋巴结清扫术。通过双侧输卵管卵巢切除术实现雌激素剥夺。患者终身接受激素治疗，每天服用 2.5 毫克来曲唑，疗效显著，术后 8 个月内肺转移灶部分缓解。激素治疗 18 个月后完全缓解，无复发。 2.5 年后进行了另一次扫描，结果显示完全缓解，无复发。
我们再次报道一例低级别子宫内膜间质肉瘤患者，在手术切除肿瘤并给予一线激素治疗后，未使用化疗或放疗，获得完全缓解，强调了激素治疗在治疗此类肿瘤中的作用。
背景
子宫内膜间质肉瘤 (ESS) 是一种罕见的肿瘤性生长，源自子宫内膜的间叶成分 [1]。该病通常发生在 40 至 50 岁之间的女性 [2]。ESS 的特点是侵袭性强、预后不良和复发率高 [3]。低级别 ESS 的预后优于高级别 ESS，且存活率更高 [4]。ESS 的组织学特征包括密集的细胞群，这些细胞群呈椭圆形、圆形或梭形结构，并带有小的厚壁血管 [5]。已确定了几种用于诊断 ESS 的免疫组织化学标志物，包括波形蛋白、平滑肌肌动蛋白 (SMA)、结蛋白、S-100、离子钙结合衔接分子 1 (IBA1) 和 CD10 [6]。通过分子研究结合免疫组织化学检测 YWHAE-FAM22 易位可以区分高级别和低级别 ESS，并已取代使用有丝分裂指数作为分化参数 [7]。ESS 的预后因素仍存在争议，主要取决于国际妇产科联盟 (FIGO) 对 ESS 的分期评估，即发病时的分期 [8]。治疗通常从手术切除肿瘤开始，并可采用化疗、放疗和激素治疗等辅助方法 [8]。在本报告中，我们描述了转移性低级别 ESS 在手术切除肿瘤后进行激素治疗后完全缓解的情况。据我们所知，很少有报道称，晚期转移性低级别 ESS 在单独进行手术和激素治疗后完全缓解，而无需化疗或放疗。本病例报告是根据 CARE 病例报告指南撰写的 [9]。
病例介绍
一名 51 岁的已婚地中海女性，既往病史不显著，通过门诊来到我们中心，抱怨过去 2 周月经过多和腹痛。疼痛放射到背部，并伴有食欲不振和压力性尿失禁。患者自诉未发生痛经。在出现当前症状之前，她没有显著的手术史，也没有恶性肿瘤家族史。体格检查未发现任何显著发现。超声检查显示多个子宫肿块和息肉，以及子宫增大和子宫内膜变薄。
进行了基本的实验室检查，除全血细胞计数外，其余均在正常范围内，全血细胞计数表明患有小细胞低色素性贫血。她被怀疑患有子宫肌瘤。因此，进行了宫腔镜检查以及扩张和刮宫 (D&C)。手术发现包括一个 22 周大小的子宫，偏向左侧。此外，还发现膀胱膨出和直肠膨出，均被评估为 II 级。宫腔镜检查发现包括多个子宫肌瘤和息肉。子宫内膜活检显示梗塞性子宫内膜息肉。评估了血浆肿瘤标志物以排除任何可能的恶性肿瘤。结果显示乳酸脱氢酶 (LDH: 441 U/L)、甲胎蛋白 (AFP: 1.9 ng/mL) 和 CA-125 (106.8 U/mL) 水平高，而β-人绒毛膜促性腺激素 (β-hCG)、癌抗原 (CA) 15-3、CA 19-9 和癌胚抗原 (CEA) 值正常。腹部和盆腔计算机断层扫描 (CT) 扫描显示子宫内有一不规则低密度病变，其中包含一个 17 × 9 × 9 cm 的坏死区域，提示为原发性子宫肿瘤 (图 1a-c)。CT 扫描还显示膀胱右后外侧壁增厚，充盈缺损和壁不规则导致右侧肾积水 (图 1b)。髂内、外区域均有淋巴结肿大，最大的淋巴结大小为 1.3 厘米。
图 1
横向 (a)、矢状面 (b) 和冠状面 (c) 计算机断层扫描显示原发性子宫肿块，如白色箭头所示
在无菌条件下，使用局部麻醉在超声引导下对 CT 扫描所见的同一肿块进行 6 次真切活检。组织病理学检查显示梭形细胞病变，部分细胞的细胞核类似于平滑肌细胞的细胞核（图 2a-c）。观察到轻微的细胞多形性以及不显著的有丝分裂图计数。背景中可见厚壁梭形血管。免疫组织化学研究显示梭形细胞群对 CD10、SMA 和雌激素受体 (ER) 呈阳性，但对 CD34、CD117、上皮膜抗原 (EMA) 和结蛋白呈阴性，如图 2d-f 所示。确诊为低度 ESS。
图 2
对计算机断层扫描中显示的同一肿块的六个真切活检样本进行组织病理学研究。不同样本的苏木精和伊红 (H&E) 染色 (a–c) 显示了高细胞梭形细胞病变，一些细胞的细胞核类似于平滑肌细胞的细胞核，具有轻微的细胞多形性，有丝分裂图数量不显著。细胞群对 CD10 (d)、平滑肌肌动蛋白 (e) 和雌激素受体 (f) 呈阳性
随后进行右侧双J（DJ）支架植入。术中发现右侧输尿管口周围肿块，膀胱周围及膀胱内有多发性静脉曲张和新生血管形成。膀胱活检显微镜检查显示尿路上皮粘膜碎片被小的单调圆形细胞肿瘤结节浸润。肿瘤细胞对CD10和ER呈免疫反应，但不对角蛋白20（CK20）、CD34、细胞周期蛋白D1和SMA呈阴性。结果符合ESS的诊断。胸部CT扫描显示左下叶外周结节，大多为恶性沉积（图3a）。偶然观察到右肺动脉二级和三级分支的肺栓塞（PE），D-二聚体（4.1 μg/mL）和纤维蛋白原（598 mg/dL）升高。此外，CT 血管造影证实了急性 PE 的诊断。患者开始服用治疗剂量的依诺肝素（100 毫克，每 12 小时一次），之后接受分期剖腹手术。手术发现包括子宫（22 周大小），肿瘤侵入右侧输卵管并粘附于右盆腔侧壁和右侧膀胱壁。进行了全子宫切除术 (TAH) 和双侧输卵管卵巢切除术 (BSO)、大网膜切除术和淋巴结清扫术。从子宫、双侧卵巢、双侧输卵管、大网膜和右髂外淋巴结取活检样本，均证实了伴淋巴血管侵犯的低级别 ESS 的诊断。
图 3
横向计算机断层扫描图像显示肺转移，如黑色箭头所示（a）。每天服用 2.5 毫克来曲唑 8 个月后，转移性肿瘤获得部分缓解（b）。使用相同治疗方案 18 个月（c）和 2.5 年后（d）观察到完全缓解
开始每日 2.5 毫克来曲唑激素治疗。患者出院后接受 10 天的克林霉素疗程和终身依诺肝素治疗。她在门诊接受随访，每 3 个月更换一次右侧 DJ 支架。8 个月的激素治疗后，肺转移获得部分缓解，CT 图像证实了这一点（图 3b）。18 个月后，再次进行胸部 CT 检查，显示转移完全消退（图 3c）。手术后 2.5 年进行了另一次胸部和腹盆腔 CT 扫描，也证实了 ESS 完全缓解，如图 3d 所示的肺转移和图 4a、b 所示的原发病变。
图 4
横向 (a) 和冠状 (b) 计算机断层扫描图像显示，每天服用 2.5 毫克来曲唑 18 个月后肿瘤完全缓解，没有任何原发性子宫肿瘤的证据（以虚线圆圈标记）
讨论
ESS 是一种极为罕见的子宫恶性肿瘤，占所有生殖道肿瘤的 0.2%，全球发病率为每百万女性 2 例 [10]。此类子宫肿瘤具有侵袭性，预后不良，复发率高，可影响育龄妇女和绝经后妇女 [3]。根据世界卫生组织 (WHO) 的说法，ESS 分为低级别和高级别 ESS，以及结节性和未分化型肿瘤；分类基于肿瘤的形态和预后以及细胞遗传学特性 [7]。
ESS 的临床表现因受累部位而异，但患者常有腹痛、阴道出血、呕吐、腹泻、便秘、血尿、尿频和尿急增加以及失禁等症状 [11]。ESS 的发病机制包括基因重排、肿瘤抑制基因丢失、微卫星不稳定性和杂合性丢失 [12]。一些报告表明，长期暴露于内源性或外源性雌激素以及他莫昔芬治疗可能在肿瘤发展中发挥重要作用 [13,14]。
ESS 的治疗首先要手术切除肿瘤和相关侵入组织 [8]。由于组织病理学特征表明有丝分裂图数量不多，因此肿瘤对化疗药物的反应不佳 [15]。然而，之前有一例报告的病例描述了对化疗的反应，表明在联合使用化疗药物后 ESS 完全缓解 [16]。另一方面，一些研究表明放射治疗对高级别 ESS 有益，而另一些研究则报告对低级别或高级别 ESS 的效果不显著 [15,17]。ESS 可以表达雌激素受体 (ER) 和孕激素受体 (PR)，可有效用作抑制肿瘤生长的靶点 [18]。建议的方案是使用芳香化酶抑制剂治疗，如果细胞群为 ER 阳性，则联合或不联合促性腺激素释放激素 (GnRH)；如果肿瘤对 ER 和 PR 同时呈阳性，可使用孕激素 [19]。如果肿瘤仅对 PR 呈阳性，则无需任何组合即可使用 GnRH [19]。BSO 后的雌激素剥夺非常有用，尤其是对于转移性 ESS [20]。事实证明，激素疗法是治疗 ESS 的有效工具，可提高长期生存率 [21,22]。已经引入了几种用于治疗 ESS 的化疗方案，包括卡铂或吉西他滨加多西他赛 [23,24]。此外，选择性多靶点受体酪氨酸激酶抑制剂帕唑帕尼已被证明是治疗 ESS 的有效药物 [25,26,27]。
我们的患者主诉腹痛和月经过多，这些都是 ESS 的典型症状，而且由于她 50 岁出头，因此很容易出现此类肿瘤生长 [2]。我们病例的独特之处在于，患者在接受肿瘤手术切除和激素治疗（包括之前描述的 BSO 雌激素剥夺和一疗程来曲唑）后，肿瘤得到了完全缓解。尽管 ESS 具有侵袭性，且癌细胞广泛转移至膀胱、输尿管口和肺部，并有淋巴管受累，但术后 18 周仍观察到完全缓解，这通过清晰的 CT 扫描得到了证实。一些病例报告证明了激素治疗在 ESS 管理中的重要性。Alkasie 等人报道了一名 28 岁的转移性 ESS 患者在手术干预后接受戈舍瑞林和阿那曲唑治疗后获得了长期生存 [28]。Spano 等人也有类似的报告。描述了两例患有 ESS 和肺转移的女性在手术切除肿瘤并用芳香化酶抑制剂氨鲁米特治疗后完全缓解的情况 [21]。Leune 等人描述了一名 76 岁的巨大盆腔肿块伴有肾后性肾衰竭患者对来曲唑的显著反应 [29]。激素疗法在肿瘤复发的情况下也被证明是有效的，Shojiet al. 报告称阿那曲唑改善了一名 34 岁女性复发性低级别 ESS 病例的预后 [30]。激素疗法也被用于在手术切除前缩小肿瘤，如在一名 47 岁低级别 ESS 女性的病例中所报告的 [31]。尽管 ESS 完全缓解，但此类肿瘤即使经过二十年的治疗仍有很高的复发风险，这凸显了定期随访的重要性 [32]。
我们报告了另一例低级别 ESS 肿瘤完全缓解、手术和激素治疗后广泛转移到肺、膀胱和输尿管以及淋巴血管受累的病例，希望能扩大对这种罕见肿瘤的认识。
结论
在本病例中，我们报道了一名 51 岁女性，被诊断患有低级别 ESS，肿瘤最初是原发性子宫肿瘤，大小为 17 × 9 × 9 cm，并已转移到膀胱、输尿管口以及髂内外淋巴结。肺部也观察到恶性沉积。患者的肿瘤完全缓解，这表明手术干预和激素疗法（包括每天 2.5 毫克来曲唑）之间具有极好的协同作用。需要进一步的研究和试验来建立治疗此类肿瘤的方案。
数据和材料的可用性
不适用。
缩写
子宫内膜间质肉

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元