儿童早期进行三角肌完全切除术且未进行肌肉移植的病例报告：长期随访中肩部功能恢复正常
抽象的
涉及三角肌并需要完全切除的肌肉骨骼肿瘤很少见。据报道，完全切除三角肌后的功能有限，一些作者考虑进行肌肉转移以改善肩部运动。然而，这种转移是否会增加功能仍不清楚。据我们所知，所有关于完全切除三角肌的报告都涉及成年患者，儿童时期切除三角肌后功能如何尚不清楚。剩余的肌肉可能有潜力弥补三角肌功能的丧失。
我们在此报告一名 5 岁白人男孩的病例，他在婴儿时期因大型侵袭性软组织肿瘤而接受了三角肌完全（孤立）切除术。在指数手术时未进行重建手术或肌肉移植。病理学显示为血管瘤样纤维组织细胞瘤。他的术后过程很顺利。在 11 年的随访中，他仍然没有疾病，肩部功能良好，包括正常的活动范围。
这份报告表明，儿童的三角肌等主要肌肉可以切除，而不会影响长期功能。因此，在指数手术中可能不需要进行肌肉移植。
背景
大部分有关三角肌功能障碍的知识都来自患有非肿瘤性疾病的患者，例如臂丛神经损伤、肩关节脱位后继发的腋神经麻痹、医源性神经或肌肉损伤或脊髓灰质炎后遗症 [1,2]。三角肌前部功能丧失历来与肩关节功能受损和慢性疼痛有关 [1–5]。当与肩袖撕裂有关时，损伤程度更严重，神经重建或肌肉移植成功率较低 [1,3,4,6]。
肌肉或神经移植或移植治疗任何原因造成的三角肌功能不全，成功率各不相同[1,3–6]。只有少数作者报告称，完全性三角肌麻痹患者无需任何重建手术即可获得完整的活动范围[6]；他们认为，患者可以获得足够的功能，以从事全勤工作。
为治疗肌肉骨骼肿瘤而完全切除三角肌的情况很少见 [7,8]。在肿瘤文献中，三角肌缺失可视为肩袖正常的孤立病变，因此人们认为部分切除三角肌可恢复肩部功能 [8,9]，而完全切除三角肌则会损害其功能。由于据称功能受限，人们通常会考虑增加背阔肌、斜方肌或胸大肌移植，以潜在地改善功能结果 [10,11]。
因此，关于肌肉移植是否可以在三角肌完全切除后改善肩部功能，仍然存在争议。一些作者建议进行肌肉移植以改善肩部运动或力量，而另一些人则建议仅进行肌肉移植以覆盖组织，因为他们认为这对改善肩部功能帮助不大。有趣的是，所有这些文献都报告了成年患者，目前尚不清楚这是否也适用于儿童，因为他们可能具有更大的适应性和对肩部肌肉功能的潜在补偿。
病例介绍
一名 5 岁白人男孩，右肩疼痛和右肩胛骨不对称病史已有 1 年。他的肩部活动范围和功能均正常。最初怀疑有肌萎缩，但根据正常的神经系统检查排除了该病。无重大既往病史或家族史。影像学显示肱骨头持续性半脱位，原因不明（图 1）。随后的计算机断层扫描 (CT) 和 MRI 检查显示，他的三角肌内有一个 5×3.5×2.5 厘米的软组织肿块，外观呈侵袭性，但未影响臂丛。初步活检未能确定病变的确切性质，但显示其生物学特性具有侵袭性。根据病变在影像学上的临床和侵袭性外观，剩下的诊断是恶性肿瘤。因此，由于肿瘤呈浸润性扩散至整个肌肉，因此对该儿童进行了完整的三角肌切除术（图 2）。手术包括从肩峰到三角肌插入处进行直侧垂直切口（图 3e）。准备三角肌后缘并识别腋神经血管束。随后从三角肌插入处和肩峰进行肌肉分离，然后他的整个肌肉与肿瘤一起被移动。在指数手术时或之后没有进行重建手术。
图 1
初次就诊时，X 光片显示右肩下脱位
图 2
术中图片显示肿瘤浸润肌肉和皮下组织。a三角肌内肿瘤（★）。三角肌切除后可见肱骨头（⌘）和肩峰（♦）（b）
图 3
手术后 9 年活动范围正常。我们的患者现在 16 岁。肩胛骨平面外展（图 3a）、前倾（图 3b）、内旋（图 3c）、外旋（图 3d）和伸展均正常（图 3e）
肿瘤组织学分析显示为血管瘤样纤维组织细胞瘤。在诊断时，这种病变被称为血管瘤样恶性纤维组织细胞瘤，因为最初认为它的转移潜能比现在高得多。血管瘤样纤维组织细胞瘤是一种低度恶性病变，转移率为 1％。完全手术切除通常可以治愈。未进行辅助治疗。他的术后过程顺利。在最初几周，物理治疗 (PT) 有助于活动肩关节。术后六个月，孩子的右肩几乎恢复了完整的活动范围。多年来，这个成长中的孩子参与了正常的身体活动，并保持了对称的活动范围。三角肌完全切除术后 10 年，他没有疾病，肩部功能仍然良好。与左侧相比，他的右肩活动范围是对称且正常的（图 3）。在最近的 11 年随访中，MRI 显示肩袖肌肉正常、肱骨头集中良好，无退行性改变（图 4）。他的上肢肌肉骨骼肿瘤协会评分（MSTS；一种广泛用于骨科肿瘤学的评分；它涉及疼痛、功能、情绪、手部定位、手动灵活性和举重能力）为优秀（93.3%），他的恒定肩关节评分（一种广泛用于肩部手术的评分；它涉及疼痛、日常生活活动、手臂定位、活动范围和外展力量）右侧为 75.8%，左侧为 80%。患者对肩部功能的自我评估（主观肩部值）为优秀（95%），仅在搬运重物时感觉轻微无力。尽管报告的功能优秀，但观察到与对侧的轻微差异。客观上，他的肩部前伸肌力为 54.6 公斤，内旋肌力为 20.8 公斤，外旋肌力为 15.8 公斤，而对侧肩部前伸肌力分别为 76 公斤、23.4 公斤和 24.1 公斤。MRI 显示肩袖完整，冈上肌、冈下肌和肩胛下肌无萎缩（图 4）。
图 4
随访11年时患者肩部的磁共振成像（图4a额状面；图4b轴状面；图4c旁矢状面）显示肩袖肌肉正常，无萎缩和脂肪条纹，但三角肌缺失
讨论
我们只能推测为什么尽管三角肌被完全切除，但肩部功能仍然正常。在正常的肩部，肌肉组合产生复杂的运动：三角肌前部、冈上肌、喙肱肌、肱二头肌长头和胸大肌的锁骨部分共同作用，为前屈提供力量和运动。肩胛骨平面的外

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