下腹部钝性创伤后异位盆腔肾 V 级损伤的保守治疗：病例报告
抽象的
异位盆腔肾是一种解剖变异，在大多数患者中临床上无症状。虽然有些文献表明异位肾可能更容易受到钝性创伤，但很少有案例可以指导这些损伤的治疗。据我们所知，我们介绍了第一例通过保守措施成功治疗的异位盆腔肾 V 级肾损伤病例。
我们介绍一例 21 岁非裔美国男性异位盆腔肾 V 级肾损伤病例。本文介绍了临床和放射学检查结果以及患者的保守治疗过程。
我们建议对异位盆腔肾的V级肾损伤的处理可与正常解剖位置的肾脏的处理类似。对经过适当选择的患者可考虑采取保守措施。
介绍
异位盆腔肾的发生率为 1/500 至 1/1200。尽管盆腔肾与肾积水和膀胱输尿管反流等异常有关，但大多数盆腔肾在临床上无症状 [1]。然而，盆腔肾更容易受到钝性创伤 [2]。关于异位盆腔肾钝性创伤的最佳治疗的文献很少。我们报告了一例通过保守措施成功治疗的异位盆腔肾 V 级肾损伤病例。
病例陈述
一名 21 岁的非裔美国男性因腹部钝性创伤后出现右侧腹痛和肉眼血尿而到急诊室就诊。患者右下腹被膝盖压伤。体格检查显示，该男性血流动力学稳定，处于急性痛苦状态，右下腹明显压痛。置入导尿管后再次出现肉眼血尿。实验室检查显示血红蛋白为 12 g/dL，血清肌酐为 1.4 mg/dL。静脉造影剂腹部和骨盆计算机断层扫描 (CT) 显示左肾位置正常，异位盆腔肾有多处深裂伤，提示为 V 级损伤，以及大的腹膜后血肿（图 1）。两个肾脏大小相同，长约 11 cm，宽约 5 cm。异位肾的主要动脉供应看起来完好无损，右肾动脉起源于右髂总动脉（图 2）。
图 1
腹部和骨盆的计算机断层扫描和静脉造影显示异位盆腔肾具有多个深裂伤（箭头所示），并且大的腹膜后血肿使肾脏移位至左下腹部。
图 2
腹部和骨盆的计算机断层扫描与静脉造影显示源自右髂总动脉（箭头所示）的完整右肾动脉。
鉴于患者的血流动力学稳定，患者被送入重症监护室，并采取了积极的液体复苏、连续监测血红蛋白水平和卧床休息等保守治疗。患者因血尿而住院时间延长，总共住院 19 天。患者在住院期间血流动力学保持稳定，血清肌酐在正常范围内，但需要总共 6 个单位的浓缩红细胞来治疗贫血，血红蛋白接近 8 g/dL。患者的血尿在住院第 16 天得到缓解，随后患者出院，未再出现血尿或贫血。
创伤后三个月影像学检查显示腹膜后血肿消退，盆肾恢复至右侧盆腔解剖位置，下极灌注缺损，可能提示肾脏损伤持续存在（图3）。随访时血清肌酐为1.3 mg/dL。
图 3
腹部和骨盆的计算机断层扫描与静脉造影显示腹膜后血肿消退，盆腔肾恢复到右骨盆的解剖位置，以及下极的持续性灌注缺损（箭头所示）。
讨论
大约 10% 的钝性腹部创伤病例会发生肾脏损伤。异常肾脏（包括异位肾脏）可能更容易受伤，因为它们通常位于腹膜后保护较少的解剖位置。在 Schmidline 等人的荟萃分析中，异位肾脏占异常肾脏病例的 7%。异常肾脏占所有钝性肾创伤病例的 7%，包括肾囊肿、肾积水和肾肿瘤等病症。此外，研究发现，异常肾脏（包括异位肾脏）的创伤更常由低速撞击引起，与其他腹部器官相关的创伤率较低 [2]。
高度肾损伤（包括 IV 级和 V 级损伤）在肾损伤病例中占少数，V 级损伤仅占钝性肾损伤病例的 5%。IV 级损伤可定义为深层实质撕裂伤，累及集合系统，以及肾动脉分支节段的血管损伤。V 级损伤可定义为肾实质有多处深层撕裂伤，导致肾脏碎裂，以及肾蒂血管切断性损伤或主肾动脉撕脱 [3]。在本病例中，患者异位盆腔肾实质有多处深层撕裂伤，符合 V 级损伤。
虽然经典的 V 级肾损伤可通过手术治疗，但钝性创伤中 IV 级损伤的保守治疗已得到充分证实。在一项对 16 份已发表报告的荟萃分析中，324 例 IV 级钝性肾损伤中有 90% 可以保守治疗，其中 12.6% 需要延迟手术干预，4.6% 需要肾切除术 [4]。尽管 V 级损伤的传统标准是手术干预，但目前的文献表明，许多此类损伤可以保守治疗，尤其是就诊时血流动力学稳定的患者。Altman 等人报道了一系列 13 例 V 级肾损伤患者，其中 6 例接受了保守治疗，与接受手术治疗的患者相比，重症监护病房住院天数更少（4.3 天对 9.0 天），输血单位数明显更少（2.7 个对 25.2 个），并发症也更少 [5]。支持采取保守措施避免创伤性肾切除术的人指出，创伤性肾切除术患者围损伤期的肌酐清除率低于无肾损伤患者，死亡率（8% 至 16%）和急性肾衰竭（7% 比 11%）增加 [6]。然而

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