腰椎经皮硬膜外神经成形术后对比剂模仿蛛网膜下腔出血：病例报告
抽象的
蛛网膜下腔出血是最令人恐惧的急性神经系统事件之一。准确诊断蛛网膜下腔出血至关重要，而脑部计算机断层扫描是第一个诊断性影像学检查。然而，在极少数情况下，蛛网膜下腔无血的情况下也会出现类似的表现。蛛网膜下腔造影增强是腰椎经皮硬膜外神经成形术后罕见的并发症，据我们所知，文献中尚无此类报道。
一名 42 岁的韩国男性患者，五年前接受了 L4 至 S1 水平的脊柱手术，因持续且加剧的下背部疼痛来我们诊所就诊。影像学检查显示 L4/5 和 L5/S1 水平的局灶性和弥漫性椎间盘突出。临床医生决定实施腰椎经皮硬膜外神经成形术。在手术过程中，怀疑先前手术水平的硬膜粘连，神经成形术导管在第一次尝试时就错误地定位到硬膜内。重新定位导管后，完成了预定的硬膜外神经成形术。我们的病人没有明确的异常神经体征。但一天后，我们的病人抱怨剧烈头痛，血压持续升高，但没有神经定向障碍。他的脑部计算机断层扫描显示蛛网膜下腔出血样表现，颅内有气体。后续血管造影、减影磁共振成像和脑脊液检查均未发现异常。一天后的随访计算机断层扫描未发现明确的颅内出血，患者出院时腰痛有所改善，无神经功能缺损。
我们报告了一例罕见病例，该病例在腰椎经皮硬膜外神经成形术后出现类似蛛网膜下腔出血的造影剂。医生应记住这种罕见病例，并且必须采取仰卧位并抬高头部，以避免腰椎经皮硬膜外神经成形术后出现类似并发症。
介绍
蛛网膜下腔出血 (SAH) 是最令人恐惧的急性脑血管事件之一。准确诊断 SAH 至关重要，因为 SAH 患者的治疗需要一些诊断性检查和治疗方法，而这些方法并不常规用于其他急性神经系统事件患者 [1]。头颅计算机断层扫描 (CT) 是疑似 SAH 患者的首批诊断性影像学检查之一。尽管 CT 的灵敏度低于磁共振成像 (MRI)，但据报道，在症状出现后 24 小时内接受扫描的患者中，其 SAH 检测灵敏度高达 95% 至 98%，它被认为是识别 SAH 的首选检查 [2]。SAH 在 CT 上表现为蛛网膜下腔高密度影，这一表现通常被认为是非常特殊的 [1]。然而，在极少数情况下，蛛网膜下腔无血的情况下也可能出现类似的表现，这种表现被称为假性、模仿性或假阳性 SAH [1,3–8]。蛛网膜下腔造影增强是腰椎经皮硬膜外神经成形术 (L-PEN) 后罕见的并发症。据我们所知，文献中尚未有此类报道。
病例介绍
一名 42 岁的韩国男性患者因持续且加剧的腰痛来我们诊所就诊。五年前，他在 L4 至 S1 水平放置了 DIAM®（Medtronic Sofamor Danek Inc.，美国明尼苏达州明尼阿波利斯）棘突间软稳定系统（图 1）。目前的影像显示 L4/5 水平局部椎间盘突出，L5/S1 水平弥漫性突出（图 1）。我们决定在病变部位进行 L-PEN 以缓解持续的疼痛。
图 1
腰椎影像学检查。（A）使用 DIAM® 棘突间装置（白色箭头）拍摄的简单侧位 X 光片。（B）L4/5 处局部椎间盘突出。（C）L5/S1 处弥漫性突出。
术中，怀疑先前手术部位有硬膜粘连，神经成形导管首次尝试时就错误地置入硬膜内（图2）。重新定位硬膜外导管并确认其位置后，完成了预定的硬膜外神经成形术。术中注射的造影剂总量不到3毫升。患者没有明确的异常神经系统体征。
图 2
由于先前手术部位的硬膜粘连，首次尝试腰椎经皮硬膜外神经成形术时，神经成形导管误入硬膜内。（A）前后位图像中填充的脊髓造影样造影剂和（B）沿硬膜腹侧的造影带（黑色箭头）。
术后一天，患者出现剧烈头痛，收缩压超过 190mmHg，舒张压超过 110mmHg，但未出现神经定向障碍（格拉斯哥昏迷量表 = 15）。脑 CT 检查示 SAH 样表现，颅内有气体（图 3）。怀疑有弥漫性脑沟融合、脑基底池闭塞、大脑半球间裂、脑交叉池、中脑周围池和侧裂池密度增高（图 3）。随后进行血管造影和减影 MRI 检查，未发现明确的颅内血管畸形或颅内出血（图 3）。腰椎穿刺显示开放压力正常。脑脊液检查结果显示：白细胞 0 细胞/mm3；红细胞 3 细胞/mm3，无黄变；蛋白质和葡萄糖水平正常。保守治疗后，头痛消失，神经症状无加重。一天后的随访 CT 扫描未发现明确的颅内出血（图 3），患者出院时腰痛改善，无神经功能缺损。在三个月的随访中，他一直没有神经症状，腰痛也有所改善。
图 3
颅骨图像。（A）造影剂使蛛网膜下腔充满颅内空气（白色箭头）和弥漫性实质肿胀（白色虚线箭头），类似于蛛网膜下腔出血。（B）减影磁共振成像显示没有血管畸形或颅内出血。（C）保守治疗一天后，蛛网膜下腔被冲洗干净（黑色箭头）。
讨论
SAH 样影像表现在医学文献中仅受到有限的关注。在先前报告的一例病例 [5] 中，临床表现符合自发性 SAH，CT 图像被解读为 SAH 伴弥漫性脑水肿。误诊为 SAH 的发生率尚未确定，但已报告了多种 SAH 的 X 线影像学表现，包括特发性颅内高压、病毒性或化脓性软脑膜炎、弥漫性脑水肿、假性脑瘤、代谢紊乱、感染性休克、鞘内注射造影剂的 CT 表现以及高剂量静脉造影剂渗漏到蛛网膜下腔 [3,5,7–10]。上述情况已被提及，一项针对非 SAH 病因的颅内压升高患者的尸检研究报告称，CT 上硬脑膜密度增加，类似 SAH [8]。但是，L-PEN 后蛛网膜下腔的对比增强尚未在文献中报道过。
为了了解 L-PEN 后 SAH 样表现的病因，我们在此回顾了 L-PEN 的改良程序 [11]。在荧光透视下，将专门设计的 RK® 针 (RK® 针，Epimed International Inc.) 插入骶管硬膜外腔。确认针头位于硬膜外腔后，我们使用约 2 至 5 毫升造影剂进行腰椎硬膜外造影。通过检查流入神经根的造影剂来确定充盈缺损。避免将针头或造影剂置于血管内或蛛网膜下腔；如果发生此类错误定位，则重新定位针头，如本例所示（图 2）。在对硬膜外造影进行适当判断后，将 Racz® 导管 (Racz® 导管，Epimed International Inc.)（一种弹簧引导增强型导管）缓慢穿过针头，到达充盈缺损区域或通过 MRI、CT 或患者症状确定的病理部位。将导管放置到适当位置后，通过机械方法和注射氯化钠溶液进行粘连松解。注射完成后，使用生物封闭敷料将导管绑住，患者转为仰卧位并转移到恢复室。用生理盐水冲洗

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元