新冠肺炎患者接受漱口水保守治疗后进行舌头光生物调节疗法：病例报告
抽象的
2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 的口腔表现包括溃疡、疱疹样病变、斑疹和瘀点等，人们对此的认识日益加深，但对其治疗的指导却很少。已报告的病例描述了使用含有抗病毒药、抗真菌药、抗生素、麻醉剂或类固醇的各种漱口水进行治疗。我们的病例报告的独特之处在于，我们提供了有关合理使用这些药物的指导，如果这些表现对治疗有抵抗力，则随后进行光生物调节疗法。
我们描述了一名 30 岁的白人女性，她在出现鼻塞和咳嗽后被检测出 COVID-19 呈阳性。检测呈阳性 10 天后，她的四肢和躯干出现全身性皮疹。同时，她的舌头肿胀持续 1 小时，随后出现类似地图舌的口腔病变。她的舌头还出现刺激感，味觉略有丧失。我们选择了保守疗法，包括每 6 小时使用一次含利多卡因的漱口水。患者使用漱口水疗法 1 个月，口腔病变和舌头敏感性改善了 90%。然而，在 6 个月的时间里，她每 3 周就会反复发作一次，类固醇漱口水无法完全缓解。经过三次光生物调节疗法后，她不再发作或舌头敏感，病变愈合了。
我们的报告建议，在需要时，我们提倡合理使用局部抗生素、抗病毒药物、抗真菌药物和类固醇。我们建议使用含利多卡因的漱口水和类固醇漱口水作为“COVID-19 舌头”的初始对症治疗方案。如果无法解决，我们建议进行光生物调节疗法。
介绍
2019 冠状病毒病 (COVID-19) 以其迅速而惊人的速度在全球蔓延，震惊了世界。COVID-19 大流行伴随着这种病毒性疾病的新表现，包括口腔表现。感染严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 的患者出现各种口腔症状，包括舌头溃疡和糜烂。在本文中，我们回顾了目前关于“COVID-19 舌头”治疗的文献，并描述了我们治疗的一例 COVID-19 舌头病例。当我们回顾文献时，我们找不到关于 COVID-19 舌头治疗的明确指导。我们开始采用保守治疗，包括用利多卡因和类固醇漱口。当这种疗法无法完全治愈时，我们成功地采用了光生物调节疗法。
病例介绍
一名之前健康的 30 岁白人女性因感染 COVID-19 而到初级保健诊所就诊。她的丈夫从国外旅行归来后，她出现了症状。她最初出现上呼吸道感染的症状，包括鼻塞和咳嗽。她在行走时感到疲劳和呼吸急促。在出现最初症状 10 天后，她的腹部、腿部和手部出现了荨麻疹（图 1）。皮疹是短暂的，在消失前再次出现两次。每次皮疹仅持续数小时。患者没有既往病史，也不服用任何药物。她不喝酒、不抽烟、也不吸毒。她已婚，与丈夫住在一起，是一名婚礼策划师，没有孩子，也从未怀孕过。
图 1
患者舌头、四肢、躯干和手部的图片
感染新冠肺炎后第十天，她还出现舌头肿胀。肿胀在 1 小时后自行消退，但随后出现地图舌，舌乳头发炎，部分乳头变平（图 1）。她的舌头在正常黏膜区域之间的区域有敏感感，味觉略有丧失。
在诊室，她的血压为 117/71 mmHg，心率为每分钟 90 次，体温为 98.4 °F，呼吸频率为每分钟 14 次，室内空气中的脉搏血氧饱和度为 100%。进一步检查发现，她的舌头呈地图样改变，舌乳头区域脱落，外观不规则。临床检查时，她的腹部和四肢没有出现皮疹迹象。神经系统检查显示她的运动和感觉力量完好，心音正常，肺部听诊清晰；其余检查均正常。白细胞计数 4100/μL（正常范围 3800-11000/μL），血红蛋白 13.8（正常范围：13-17） gm/dL，血小板 248000/μL（正常范围：140000-450000/μL）。肌酐水平 0.79（正常范围：0.5-1.1）mg/dL，天冬氨酸转氨酶水平 18（正常范围：10-30）U/L，丙氨酸转氨酶水平 17（正常范围：16-29）U/L。维生素 B12 水平 468 [正常范围：200-1100）pg/mL，血清叶酸 10.3（正常范围：> 5.4）ng/mL。
她被诊断为患有 COVID 舌，并开始使用含苯海拉明-利多卡因-铝-镁-西甲硅油-制霉菌素的漱口水，每 6 小时漱口并吞咽 5 毫升。随后，她完成了 30 天的漱口水使用，地图舌的外观改善了 90%。在接下来的 6 个月里，她的舌头敏感度和视觉活动性舌头病变大约每 3 周发作一次，医生给她开了地塞米松 0.5mg/5mL，每天漱口并吐出四次，持续 10 天。然而，她的舌头病变并没有完全消退。在出现 COVID 舌六个月后，她接受了三次舌头光生物调节疗法 (PBMT) 治疗，每次治疗间隔 24 小时。在 PBMT 治疗后 2 个月的随访中，她没有进一步发作，舌头病变正在愈合（图 2）。她的全身性皮疹再也没有复发，随后她的状况也很好。
图 2
接受光生物调节治疗后，患者的舌头显示出愈合迹象
讨论
我们介绍了一名 30 岁健康女性的 COVID 舌头病例。她最初接受了含利多卡因的漱口水治疗 30 天，舌头症状缓解了 90%。她还接受了为期 10 天的类固醇漱口水疗程，但无法完全缓解她的 COVID 舌头。在接受舌头 PBMT 治疗后，在 2 个月的随访中，她没有再出现 COVID 发作。我们的病例的独特之处在于我们采取了分步方法治疗 COVID 舌头，最初使用利多卡因和类固醇漱口水的保守疗法。当保守治疗无效时，我们选择了 PBMT，从而完全缓解了进一步的发作并治愈了舌头病变。
COVID-19 相关口腔表现现已成为 SARS-CoV-2 感染的一个公认现象。这些表现有多种描述，包括糜烂、溃疡和舌乳头脱落 [1]。一项研究的作者指出，老年患者和病情较重的患者口腔表现更差 [1]。然而，在我们的病例中，我们的患者是一名健康的年轻女性，没有合并症，病情较轻。轻度疾病患者缺乏口腔表现很可能是由于隔离导致的漏报。甚至有报道称病变类似于多形红斑 [2]。
据报道，轻症病例在发病时更可能出现口腔病变，重症病例则可能在 1-3 周后出现 [3]。这再次与我们的轻症患者形成了鲜明对比，她的病情轻微，无需住院治疗。她在出现 COVID-19 初始症状 10 天后出现口腔病变。还有报道称，口腔表现是由于免疫力下降导致的合并感染，或是由于住院、生病或插管导致的继发事件 [3,4]。然而，我们的患者没有合并感染的证据，也没有导致其口腔表现的任何继发因素，因为她的 COVID-19 病情轻微，并且在患病期间一直待在家里。
观察到的其他口腔表现包括瘀点、疱疹样病变、水疱和斑疹 [5]。COVID-19 口腔病变的发病机制推测有多种病因，包括 SARS-CoV-2 病毒在口腔中的直接炎症，或用于治疗 COVID-19 的药物的不良反应 [5]。COVID-19 引起的免疫失调也会导致免疫力下降，从而使念珠菌等机会性感染趁虚而入 [5]。SARS-CoV-2 病毒利用 ACE2（血管紧张素转换酶 2）受体进入宿主 [5]。口腔中含有许多 ACE2 受体，这被认为是引起 COVID-19 相关口腔炎症的入口 [5,6,7]。唾液腺感染可能是味觉障碍成为 COVID-19 突出症状的原因 [8,9]。舌头和唾液腺均高度表达 ACE2 受体 [8,9,10,11]。一篇综述的作者发现，11% 的 COVID-19 患者以味觉改变为首发症状 [12]。COVID-19 的这种表现被认为是嗅觉神经元功能障碍和味蕾功能障碍的结合，导致 COVID-19 的嗅觉和味觉障碍 [13]。
我们的患者表现为地图舌，也称为游走性红斑 [14]。地图舌与 COVID-19 相关的报道很少 [14]。地图舌由不规则的乳头状突起区域组成，在成人中的发病率为 1-2% [14]。地图舌被认为与白细胞介素 6 水平升高有关，而白细胞介素 6 正是 SARS-CoV-2 造成损害的细胞因子 [14]。地图舌通常与病毒感染无关，是一种特发性疾病 [15]。
在大多数情况下，口腔病变会在几周内愈合。在一项包含 26 例与 COVID-19 相关的口腔溃疡患者的病例系列研究中，患者使用了对乙酰氨基酚和洗必泰口服漱口水，这有助于患者在 1 至 2 周的随访中病情缓解 [16]。另一份报告显示，口腔病变在 3 周内消退 [17]。中国进行的一些研究试图将舌头的严重程度和大体外观与 COVID-19 疾病的严重程度联系起来 [18]。
我们的患者还出现了全身性皮疹，影响到她的躯干和四肢。MIS-c（儿童多系统炎症综合征）是 COVID-19 在儿童中的表现形式。有趣的是，患有 MIS-c 和皮疹的儿童的预后更好，呼吸道症状更少，进入重症监护病房的人数也更少 [19]。Halepaset 等人在他们对口腔病变的儿科患者的研究中指出，这些病变与全身性皮疹有显著关联 [20]。我们患者的病程确实相对较轻，不需要任何药物，只有轻微的上呼吸道症状。在一项针对患有 MIS-c 的儿童的研究中，59% 的患者出现了皮疹 [21]。成人 COVID-19 患者的皮疹发生率明显较低，尤其是像我们患者这样的荨麻疹性皮疹。在一项研究中，在分析的 103 名患者中，皮疹的发生率仅为 5% [22]。
我们患者的全身性荨麻疹皮疹出现了两次，持续了几个小时，然后完全消失。皮疹的出现与舌头的表现相吻合。她的舌头确实肿胀了 1 小时，然后才爆发出地图状外观。这可能与细胞因子介导的全身炎症反应一致。一项研究报告称，与 COVID-19 口腔病变相关的舌头肿胀的发生率为 6% [23]。一份报告描述了一名 COVID-19 患者舌头肿胀、口底肿胀和双侧颈部肿胀的病例 [24]。
已采用各种治疗方法，包括漱口水，类固醇仅用于严重病例 [25]。用于此目的的常见漱口水含有各种成分，例如抗真菌药、抗生素、抗病毒药、氯己定、过氧化氢、透明质酸和麻醉剂（例如利多卡因）[25]。局部类固醇也被使用 [25]。一般而言，除非有临床指征，否则应避免使用口服类固醇和口服抗真菌药 [25]。我们建议避免使用类固醇，除非在严重、持续的病例中，这些病例无法通过保守的漱口水缓解症状，因为类固醇可引起念珠菌等机会性感染，并可能产生副作用。我们还建议不要使用抗真菌药、抗病毒药或抗生素，除非感染具有典型的临床表现，或者有病毒、真菌或细菌感染的实验室证据。我们建议仔细询问病史、进行体格检查，并结合实验室证据做出明智的治疗决定。在我们的患者案例中，使用含利多卡因的漱口水取得了一定效果，使她的舌头地图样改变缓解了 90%。为期 10 天的类固醇漱口水疗程无法完全缓解她的舌头敏感症状。
Garcezet al. 描述了一例用 PBMT 治疗的 COVID 舌头病例，在治疗后 7 天内成功缓解了水肿和疼痛症状 [26]。Teixeira 等人进一步描述了一系列 PBMT 缓解 COVID-19 疼痛和口面部症状的病例 [27]。另有报道称，一名 COVID-19 患者出现了机会性感染念珠菌病和唇疱疹 [28]。患者接受 PBMT 治疗后症状得到缓解，无需对机会性感染进行全身治疗 [28]。越来越多的证据表明，PBMT 有助于缓解 COVID-19 相关口腔症状 [29]。我们的患者是 PBMT 成功的另一个例子，因为在完成 PBMT 后的第 2 个月随访中，她的舌头病变没有进一步复发。
结论
COVID-19 与口腔症状有关。据推测，这些症状是炎症的直接结果，也是免疫力下降、合并感染和对用于 COVID-19 治疗的药物过敏的继发结果。我们首先用利多卡因和类固醇漱口水治疗了患有 COVID 舌病的患者，效果良好，但症状并未完全缓解。我们进一步用 PBMT 治疗她，实现了治愈和缓解。我们提出了一种周到且分步的方法来治疗与 COVID-19 相关的口腔病变，包括最初的保守方法和对那些无法通过保守方法获得缓解的患者使用 PBMT。
数据可用性
数据共享不适用于本文，因为在当前研究期间没有生成或分析数据集。
参考
Iranmanesh B, Khalili M, Amiri R, Zartab H, Aflatoonian M. COVID-19 疾病的口腔表现：一篇评论文章。皮肤病学。2021；34(1):e14578。https://doi.org/10.1111/dth.14578。

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