同时发生窦组织细胞增生症和巨大淋巴结肿大（Rosai-Dorfman 病）以及弥漫性大 B 细胞淋巴瘤：病例报告
抽象的
伴有巨大淋巴结肿大的窦性组织细胞增生症，又称 Rosai-Dorfman 病，是一种罕见的良性淋巴结肿大，于 1969 年首次被描述，其症状与肿瘤过程相似。该病常见于儿童和年轻人，其症状为膈上淋巴结肿大或结外病变，病变由多克隆组织细胞群组成的组织浸润组成。自该病被描述以来，已有 400 多例病例被描述，有时患者患有各种已治疗和未治疗的肿瘤疾病。然而，文献中仅报道了 19 例与霍奇金淋巴瘤或非霍奇金淋巴瘤有关的 Rosai-Dorfman 病。这些病例中的大多数都有两种诊断，即恶性淋巴瘤和 Rosai-Dorfman 病，时间上是分开的。有趣的是，膈下淋巴结肿大是先前报道的大多数 Rosai-Dorfman 病和非霍奇金淋巴瘤病例的特征。
本报告详细介绍了一例同时患有窦组织细胞增生症、大量淋巴结肿大和弥漫性大 B 细胞非霍奇金淋巴瘤的病例。该病例是第五例同时患有罗赛-多夫曼病和并发性非霍奇金淋巴瘤的病例。不幸的是，尸检时诊断为临床侵袭性弥漫性大 B 细胞淋巴瘤。该患者弥漫性大 B 细胞淋巴瘤的侵袭性生物学行为可能与潜在的免疫失调有关，据信这是罗赛-多夫曼病病理生理学的一部分。
综合考虑本报告和先前关于罗赛-多夫曼病和非霍奇金淋巴瘤的报告，我们发现，在诊断为罗赛-多夫曼病且存在显著膈下淋巴结肿大的病例中，临床医生应高度怀疑是否存在隐匿性非霍奇金淋巴瘤，尤其是当其临床病程与典型的罗赛-多夫曼病不典型时。
介绍
伴有巨大淋巴结肿大的窦组织细胞增生症 (SHML) 又称 Rosai-Dorfman 病 (RDD)，是一种罕见疾病，于 1969 年首次描述 [1]，属于一类非恶性组织细胞疾病，其特征是淋巴结或淋巴结外部位的组织细胞数量病理性增加，主要为单核吞噬细胞和骨髓来源的抗原呈递细胞 [2]。该疾病常与恶性肿瘤相似，但临床病程多种多样，从自发性消退到长期稳定的淋巴结肿大，再到较少见的进行性淋巴结肿大 [3]。有症状的病例通常对类固醇治疗等轻度或有限的治疗有反应，不过也曾使用过手术、放射疗法和细胞毒性疗法 [3]。其病因尚不清楚，但已假设其病因是遗传、感染和炎症。本报告详细介绍了一例与弥漫大B细胞非霍奇金淋巴瘤同时发生的Rosai-Dorfman病病例，并回顾了有关伴有巨大淋巴结肿大的窦组织细胞增生症/Rosai-Dorfman病的文献，特别是之前报道过的RDD与非霍奇金淋巴瘤以及与膈下或腹膜后淋巴结肿大有关的病例。
病例介绍
门诊收治了一名 33 岁的西班牙裔女性患者，无重大既往病史。患者出现腹部不适感加剧已有三个月，导致饱胀感、进食减少、嗜睡和体重大幅下降 15 公斤，出现干咳两个月，平卧时加重，低热不寒而栗，轻微盗汗但未达到典型盗汗的标准。就诊时患者无发热，轻微心动过速（98-109 次/分），血压正常，无痛苦。腹部检查显示中线饱胀感左侧比右侧略明显，四个象限均有触痛。触诊未发现外周淋巴结肿大，其余体格检查无异常。实验室数据显示患者患有正色素性小细胞性贫血（血红蛋白 10.5 g/dl）和低白蛋白血症（1.4 mg/dl），肝酶检查正常。电解质、白细胞计数（分化和涂片）和凝血实验室检查均在机构限度内。
影像学检查显示患者出现大面积淋巴结肿大，主要为腹部淋巴结肿大。腹部超声检查显示主动脉周围区域出现大面积淋巴结肿大，左肾盂处有明​​显的低回声肿块，脾脏轻度肿大。五个月前在另一家机构进行的腹部超声检查报告显示病理学发现为阴性。胸部、腹部和盆腔的 CT 扫描显示患者出现大面积中央淋巴结肿大，无外周淋巴结肿大。在奇静脉食管隐窝处发现了一个 2.8 × 2.3 cm 的大淋巴结肿块（图 1 面板 A），以及有限的主动脉肺动脉和气管前淋巴结，最大尺寸均小于 1 cm。腹部有多个肿大且中央坏死的腹膜后淋巴结，最大的肿块位于左主动脉周围区域，最大直径为 5.5 cm（图 1 面板 B），有证据表明双侧髂总淋巴结肿大明显（图 1 面板 C）。没有盆腔侧壁或腹股沟淋巴结肿大的证据。患者还发现肝轻度肿大，脾肿大 13.4 cm，右肾轻度积水和双侧输尿管积水。
图 1
就诊时的计算机断层扫描。图 A。胸部 CT 显示奇静脉食管隐窝淋巴结 (LAD) 肿大，大小为 2.8 cm × 2.3 cm。注意气管前偏。Az（奇静脉）、Ao（主动脉）、Vb（椎体）、SVC（上腔静脉）。图 B。腹部 CT 显示多个中央坏死的腹膜后淋巴结肿大。最大的聚集体是左主动脉周围淋巴结，大小为 5.5 cm × 5.0 cm。白色箭头指向中央坏死的其他肿块。图 C，腹部 CT 显示双侧髂总淋巴结肿大（C = 髂总动脉）。
患者血清学和培养检测结果为阴性，未发现导致大面积淋巴结肿大的其他病因，包括球孢子菌病、曲霉菌、组织胞浆菌病、芽生菌、隐球菌、军团菌和结核病。EBV（IgG 和 IgM）和 CMV 血清学标志物为阳性，但不支持任何一种病原体的急性感染。HIV 和 I 型 HSV 血清学筛查结果为阴性。尽管患者的 C 反应蛋白水平升高（>20+ mg/L）且抗平滑肌抗体血清学反应性升高，但未检测到抗线粒体、抗核或抗中性粒细胞胞质（C 和 P）抗体。血清 AFP、CA-125 和 CA 19-9 水平在正常范围内。
患者通过腹腔镜手术进行了下腹膜后淋巴结切除活检。该手术获得了三个淋巴结，大小分别为 1.2 × 0.9 × 0.5 cm、1 × 0.8 × 0.8 cm 和 0.9 × 0.9 × 0.7。对组织样本中的分散细胞进行了流式细胞术，未显示单克隆淋巴细胞群。淋巴组织的组织切片显示窦状结构明显突出，组织细胞增生明显，导致包含大组织细胞和空泡细胞质的结构消失，图 2 面板 A。一些组织细胞的细胞质中含有淋巴细胞（emperipolesis），箭头突出显示了这些淋巴细胞的示例，图 2 面板 B。免疫组织化学染色显示组织细胞的 S-100 染色呈阳性，图 2 面板 C，CD1a、CD15、CD30 染色缺失；特征与 RDD 一致。未发现非典型或单克隆淋巴细胞增生的证据。
图 2
切除淋巴结活检的显微照片。图 A，淋巴组织显示窦扩张，组织细胞浸润，结构扭曲。（HE 染色，原始放大倍数 40 倍）。图 B。高倍放大视图显示组织细胞内的淋巴细胞（HE 染色，原始放大倍数 400 倍）。注意组织细胞的细胞质呈苍白状，细胞核呈卵圆形，只有一个核仁，染色质开放，而淋巴细胞的细胞核较小，呈圆形，染色质致密。箭头表示回旋体的例子；灰色箭头表示组织细胞内单个淋巴细胞的例子，黑色箭头表示五个淋巴细胞的曲线组。图 C。该图描绘了 S-100 的免疫组织化学评估。大组织细胞对 S100 具有免疫反应性，细胞质和核染色均有反应，组织细胞细胞质中未染色的细胞是吞噬淋巴细胞（免疫组织化学染色，原始放大倍数 40 倍）。图 D. 该图包含从尸检腹部肿块中获得的组织的代表性 HE 染色切片，描绘了弥漫性大 B 细胞非霍奇金淋巴瘤的诊断，插图描绘了阳性抗 CD20 免疫组织化学染色，（原始放大倍数 100 倍）。
患者住院后病情持续恶化，腹部不适、持续盗汗、发烧和心动过速导致口服摄入量明显减少。患者需要多次输血，但没有溶血、明显出血或血小板减少的迹象。骨髓活检显示骨髓细胞略多，没有诊断异常，培养结果仍为阴性。切除活检后，患者在重症监护室 (ICU) 接受护理，开始肠外营养并提供呼吸支持，最终需要插管和呼吸机支持。在对切除活检进行病理评估后，开始每日静脉注射 40 毫克地塞米松治疗。这种治疗使症状暂时改善，但患者出现腹部不适加剧、黄疸（总胆红素 = 20.6、直接胆红素 = 12、白蛋白为 1）和肺浸润增加，在一周内出现。在 ICU 住院一周多后，进行了包括多种培养以及支气管肺泡灌洗 (BAL) 液培养在内的广泛传染病检查，发现病原体。鉴定出的病原体包括口腔念珠菌病、血液中的放线菌病，以及重复 BAL 中的 1+ HSV 和 1+ EBV。尽管使用了广谱抗生素，患者仍进展为急性肾功能不全、全身水肿和难治性低血压，导致数天内死亡。
尸检显示，腹膜后和纵隔淋巴结肿大显著增大，包裹血管结构，与胰腺相连，将十二指肠移至腹侧。组织学检查显示大面积坏死，CD20 和 CD79a 阳性染色细胞区域与弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 (DLBCL) 一致，图 2 面板 D。该肿块内的 T 淋巴细胞和组织细胞标记物为阴性。DLBCL 还涉及甲状腺部分。未显示肺放线菌病或播散性感染过程。因此，患者被认为同时患有 DCBCL 和 RDD，尽管尸检显示前者占主导地位。
讨论
伴有巨大淋巴结肿大的窦组织细胞增生症 (SHML) 或 Rosai-Dorfman 病 (RDD) 于 1969 年首次被描述 [1]，此后，RDD 登记处已报告了 400 多例病例 [2,3]。这种疾病通常影响儿童和成年早期的个体，但 20 多岁的白人和非洲裔男性更易发病 [2,3]。它通常被认为是一种良性组织细胞疾病。该组中的其他疾病包括树突状细胞相关组织细胞增生症（如朗格汉斯细胞组织细胞增生症）、巨噬细胞相关组织细胞增生症（如噬血细胞性淋巴组织细胞增生症）以及由潜在恶性肿瘤或感染引起的组织细胞增生症。然而，这种疾病具有独特的组织病理学外观，可将其与该组中的其他疾病区分开来。当观察到异常数量的组织细胞浸润淋巴组织时，可根据组织学或细胞学诊断 RDD [2,3]。淋巴组织有大量充血的窦和/或滤泡间区域，其中有浸润细胞，这些细胞对 S-100 蛋白呈阳性 [4,5]。免疫组织化学染色研究清楚地表明 RDD 组织细胞是与 T 或 B 淋巴细胞群不同的过程 [4]。这些细胞被描述为具有丰富的苍白细胞质、具有单个核仁的圆形至椭圆形细胞核，并有淋巴细胞吞噬作用或吞噬作用的证据。RDD 的病因尚不清楚。据观察，该病偶尔发生，偶尔会聚集，这表明存在遗传或感染因素 [2]。有人认为这种疾病与反应性疾病有关，因为它源于循环单核细胞，并且一些受影响个体的自身免疫抗体增加 [2,3]。 Epstein-Bar 病毒和人类疱疹病毒 6 被认为是传染

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