膀胱尖锐湿疣合并鳞状细胞癌一例
抽象的
尖锐湿疣是一种罕见的膀胱疾病。它有多种形态变异。之前有报道称，其中一些变异与随后或同时发生的鳞状细胞癌有关。然而，在膀胱尖锐湿疣患者中发现这种潜在恶性肿瘤的病例有限。
一名 38 岁的非裔美国女性患有膀胱尖锐湿疣和鳞状细胞癌，该癌还侵袭了邻近的子宫、尿道和阴道前部。最初的治疗尝试是从膀胱镜下切除尖锐湿疣开始的；然而，由于扩散性转化，我们进行了根治性膀胱切除术，并辅以化疗和放疗。
由于这种发现在膀胱中很少见，并且很少有报告讨论其与随后的鳞状细胞癌的关系，我们希望这能够继续提高对受影响个体的治疗的认识和考虑。
背景
尖锐湿疣是一种表皮表现，主要影响肛门和生殖器区域。在尿道等粘膜皮肤区域，很少发现这些正常参数之外的尖锐湿疣。文献中描述，在某些人群中，尖锐湿疣是恶性肿瘤的风险因素。有限的报告描述了这些病变与膀胱中的鳞状细胞癌有关。
病例介绍
一名 38 岁的非裔美国女性，没有重大既往病史，2020 年 5 月因在外院影像学检查中偶然发现膀胱肿块而被转诊至急诊室进行评估。就诊时，她唯一的症状是反复尿路感染（她报告在过去一年中感染了 4-5 次），卫生纸上间歇性出现点滴出血，偶尔出现压力性尿失禁。我们在我们机构重复了腹部和骨盆的计算机断层扫描 (CT)，发现肿块占据了膀胱后壁的大部分，并可疑但不确定是否侵入子宫和宫颈。此外，还发现双侧输尿管肾积水，左侧输尿管扩张程度大于右侧。随后，患者接受膀胱镜检查和双侧支架置入，并对膀胱病变以及左阴唇病变进行活检样本。两次病理检查结果均显示与尖锐湿疣以及宫颈低度鳞状上皮内病变相符的发现。随后，患者接受了肿块经尿道切除术 (TUR)。由于剩余的肿瘤负荷以及担心可能存在潜在的恶性肿瘤，计划进行第二次 TUR 并切除左阴唇肿块。然而，由于弥漫性转化现已涉及尿道，这次尝试被迫中止。经过仔细考虑和讨论，确定无法挽救膀胱，最佳治疗方案是切除膀胱。随后，她于 2020 年 9 月初接受了根治性膀胱切除术，建立了新膀胱和可自行导尿的造口，并接受了子宫切除术，术中采集了活检样本。最终病理结果显示膀胱壁非典型尖锐湿疣增生，膀胱、尿道和阴道前部鳞状细胞癌。由于发现尖锐湿疣超出尿道口，尿道微观残留肿瘤边缘，恶性肿瘤分期确定为 IIIA（pT4a、pN0、cM0）和 1 级。考虑到分期反映了阳性边缘，因此仔细考虑了辅助化疗。随后，她于 2020 年 11 月开始化疗和放疗，并于 2021 年 2 月完成。如今，她接受泌尿科、医学和放射肿瘤科的密切监测，通过影像学监测，影像学未显示疾病复发。
腹部-骨盆横向 CT 检查显示膀胱后部肿块
腹部-骨盆冠状 CT 显示膀胱肿块和肾输尿管积水
腹部-骨盆矢状 CT 显示膀胱后部肿块
膀胱镜检查示尖锐湿疣
讨论
尖锐湿疣是一种表皮疣状生长物，主要影响生殖器和肛门区域。该病通过性接触传播，感染者为 6 型和 11 型人乳头瘤病毒。组织学上，尖锐湿疣表现为增生性乳头状叶，伴有挖空细胞和病毒异形性。尖锐湿疣主要影响外生殖器，但在尿道等皮肤黏膜区域较少见 [1]。除了 HPV 暴露和既往肛门生殖器疣外，免疫抑制人群患尖锐湿疣的风险也更大，治疗耐药性、复发率和恶性潜能率更高 [2,3]。在罕见情况下，尖锐湿疣被描述为膀胱中的非侵袭性病变，文献中对此的报道很少 [4]。
尖锐湿疣是膀胱活检中罕见的多种形态学变异之一，已发现其与随后或同时发生的膀胱原位癌 (CIS) 或侵袭性鳞状细胞癌 (SCC) 有关。事实上，一项对 29 例非侵袭性病变的临床病理学分析报告了它们发生了恶性转化。在 3 例膀胱尖锐湿疣患者中，1 例患者在活检后 3 个月进行膀胱切除时患有 CIS，而另一例患者在活检后 20 个月患有侵袭性 SCC [5]。另一项研究表明，38 例患有侵袭性 SCC 或 CIS 的患者中有 17 例是在被发现患有膀胱尖锐湿疣的同时或在 1 年内被诊断出来的。因此，尽管由于报告的发病率很少而导致数据有限，但有记录的发现表明尿道尖锐湿疣会增加膀胱鳞状细胞癌的风险。
大多数膀胱癌本质上是尿路上皮癌，不到 5% 的膀胱癌本质上是非尿路上皮癌 [6]。在血吸虫感染流行的地区，这些非尿路上皮膀胱癌占膀胱恶性肿瘤的 75% [7]。虽然已证实多种风险因素与膀胱癌有关，但香烟烟雾等环境暴露仍然是主要原因 [8,9]。然而，值得注意的是，一项研究甚至发现，在因尖锐湿疣住院的患者中，总体癌症风险增加了 50% [10]。当考虑到尖锐湿疣和膀胱癌的共同风险因素（例如吸烟）时，这一点尤其令人担忧 [11,12]。
人乳头瘤病毒仍然是全球最常见的性传播感染，并使感染者易患尖锐湿疣 [3]。由于已发现尖锐湿疣与膀胱并发或随后的鳞状细胞癌有关，因此临床医生在探查膀胱鳞状病变时应特别注意，因为这些病变可能代表潜在的恶性肿瘤。考虑到各种非侵袭性膀胱鳞状病变之间存在显著的形态学重叠，这一点尤其正确，因为这会使尖锐湿疣的诊断变得困难 [4]。随着美国膀胱癌发病率稳步上升，应特别关注免疫功能低下的个体，因为已发现他们患尖锐湿疣和随后的膀胱鳞状细胞癌的风险增加 [2,3]。此前已有记录证明尖锐湿疣会发生在移植后患者、糖尿病患者以及类风湿性关节炎等自身免疫性疾病患者中[13,14]。
外生殖器尖锐湿疣的治疗被广泛接受为单一疗法或多种医学疗法的组合，尽管局部复发很常见 [15]。手术选择多种多样，包括冷冻消融、激光消融、电灼或切除。治疗方法的选择因情况而异，取决于病变的数量、大小和位置。因此，需要根据具体情况确定。由于尖锐湿疣在膀胱中很少见，因此几乎没有证据表明其可以作为标准治疗和指导治疗方法。一般来说，实践趋势是从保守措施开始，但在发现恶性转化后升级为根治性手术治疗 [16]，不过，一项研究报告称，单纯尖锐湿疣患者无需膀胱切除，即可通过放疗和低剂量化疗成功治疗 [17]。
膀胱鳞状细胞癌的治疗主要是根治性膀胱切除术 [18,19]。回顾性和观察性数据表明，鳞状细胞癌似乎比尿路上皮癌更具侵袭性 [20]。虽然新辅助或辅助放射治疗的作用尚不明确，但某些患者可能受益，尤其是在尽管进行了膀胱切除术但仍存在持续性局部晚期疾病的情况下 [21]。对于无法进行手术的晚期膀胱癌患者，姑息治疗是一种合理的方法。尽管如此，由于前瞻性数据有限，应根据个体情况选择治疗方案。就目前而言，预后很难计算。然而，一项多机构研究报告称，在控制性别、分期和分级后，根治性膀胱切除术后尿路上皮癌和非尿路上皮膀胱癌的 5 年生存率无差异 [22]。
结论
我们描述了一个罕见的膀胱尖锐湿疣病例，最终病理学结果显示膀胱潜在鳞状细胞癌。尽管很少有报道，但尖锐湿疣是少数几种膀胱非侵袭性鳞状病变之一。免疫功能低下的患者似乎患尖锐湿疣的风险更大，而且在这一群体中，疾病负担的报告也更高。由于全球 HPV 患病率不断上升，且越来越多的报告记录了在更多亚型免疫功能低下的个体中发现膀胱尖锐湿疣，因此它越来越受到泌尿科的关注。一般来说，可用于指导这些皮肤病变治疗方案的数据有限；然而，通常会采取保守措施，并根据肿瘤负担升级为根治性手术。初步活检显示，尖锐湿疣与膀胱的后续或并发 CIS 或 SCC 有关。因此，应密切监测患有膀胱尖锐湿疣的患者是否有潜在的恶性肿瘤。治疗通

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