2019冠状病毒病诱发的抗磷脂样综合征：一例病例报告
抽象的
本文介绍了一例由 2019 冠状病毒病引起的抗磷脂综合征样病症。医学界在 2019 冠状病毒病方面仍面临许多诊断和治疗挑战。最终，2019 冠状病毒病的诊断是基于实验室和放射学检查结果。考虑到 2019 冠状病毒病患者因凝血异常和血栓形成而导致的死亡率很高，因此，在血栓事件发生后，必须注意 2019 冠状病毒病与其他疾病的鉴别诊断。
患者为一名 56 岁的伊朗男性，接受了冠状动脉搭桥术和二尖瓣修复术。住院期间，患者出现抗心磷脂抗体（免疫球蛋白 G 同种型）升高、抗磷脂抗体升高和左手肱动脉血栓形成，据此作出抗磷脂综合征的鉴别诊断。但最终，2019 冠状病毒病聚合酶链反应检测和肺部计算机断层扫描显示患者患有 2019 冠状病毒病。
根据对 2019 冠状病毒病患者进行的少数研究，2019 冠状病毒病患者体内抗磷脂抗体同型水平升高，导致与抗磷脂综合征类似的症状，在缺乏可靠的 2019 冠状病毒病检测的情况下，可能导致误诊，从而延误或不当治疗。因此，为了及时提供适当的治疗，必须注意鉴别诊断。
介绍
自出现首例伴有急性呼吸窘迫综合征的冠状病毒病例以来，受影响国家的医生在此基础上提出了各种定义和治疗方法以及不同的疾病分类。然而，2019冠状病毒病（COVID-19）与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的临床表现不同，它会影响血管内皮，引起血栓形成，并发展为多器官衰竭[1]。据报道，这种传染病的死亡率为3.7% [2]。已推荐多种治疗、支持、药理和机械方法用于感染患者[3]，包括体外膜氧合[4]、干扰素β和利巴韦林[4,5]和瑞德西韦[6]药物治疗，以及皮质类固醇治疗[7]。诊断 COVID-19 的一种方法是检测针对严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 的免疫球蛋白 G (IgG) 和 IgM 抗体水平是否升高，如果与聚合酶链式反应 (PCR) 检测结合使用以检测假阴性，将大有裨益 [8]。抗磷脂综合征 (APS) 是一种自身免疫性疾病，以血栓形成为主要病理过程，症状包括动脉和静脉血栓形成、孕妇反复流产、血小板减少以及神经和心脏疾病 [9]。APS 的诊断标准基于检测至少一种最常见的抗磷脂抗体的异常水平，即。狼疮抗凝物 (LA)、抗心磷脂抗体（中高滴度的 IgM 和 IgG 同种型）或抗 β2 糖蛋白 I [抗-β2GPI] 抗体（IgM 和 IgG 同种型），以及动脉或静脉血流中的血栓事件、组织和器官中的血栓形成或妊娠并发症。建议每 12 周至少对患者进行两次复查以确认此诊断 [9,10]。鉴于 COVID-19 大流行的持续以及我们在该疾病方面仍然面临的诊断和治疗挑战，本文报告了一名在心脏直视重症监护病房有 COVID-19 临床症状但被鉴别诊断为 APS 的患者。
病例介绍
患者为伊朗男性，56岁，有高血压、前列腺增生、甲状腺功能减退病史，诊断为三支血管疾病和二尖瓣狭窄，于2020年7月10日入住A医疗中心接受冠状动脉搭桥术（CABG）和二尖瓣修复手术，并于2020年7月14日接受手术。术中对左前降支（LAD）、钝缘支（OM）、左回旋支（LCX）血管进行三处移植，并修复二尖瓣。在最初的术前检查中，患者被检查出COVID-19，但肺部胸部X光检查正常（图1），COVID-19 RT-PCR检测结果为阴性。
图 1
初始胸部 X 光检查，前后位
术后患者动脉血气（ABG）和外周血氧饱和度（SpO2）较差（呼吸性酸中毒和SpO2下降），无法脱离呼吸机。住院第七天，肺科医生要求做胸部X光和肺部CT扫描。CT显示左右肺有多处毛玻璃病变，放射科医生建议考虑感染COVID-19（图2）。胸部X光还显示肺底部肺泡不透明（图3）。
图 2
建议进行胸部 CT 检查以考虑是否感染 COVID-19
图 3
建议进行胸部 CT 检查以考虑是否感染 COVID-19
患者于住院第 5 天和第 11 天两次接受 COVID-19 PCR 检测，结果均为阴性。手术三天后，患者的肺部状况好转，符合脱离呼吸机的标准。此时，还开了双水平气道正压通气 (BiPAP) 治疗来控制肺部问题，降低二氧化碳水平，增加 SpO2，该治疗成功改善了患者的肺部状况。与此同时，患者开始出现左手轻瘫、指尖发绀以及左手其他部位冰冷和麻木。检查时，肱动脉脉搏未触及。在进行动脉和静脉彩色多普勒超声检查后，放射科医生报告了肱动脉血栓形成的迹象。桡动脉和尺动脉也有血流不足的迹象。根据这些观察，患者适合接受肱动脉栓塞切除术。患者接受了肱动脉栓塞切除术，手部感觉、运动和脉搏恢复正常。表 1 列出了患者住院期间的检查结果，结果显示白细胞减少、血小板减少和炎症标志物增多。
由于可能发生肝素诱导的血小板减少症，根据血液科医生的建议，停止肝素滴注，开始以 2 μg/kg/分钟的剂量滴注阿加曲班，并每天检查 PTT。尽管使用了阿加曲班，但考虑到血小板减少，左手血栓形成的临床症状，以及抗磷脂抗体检测结果阳性，在住院第 12 天进行了 APS 的鉴别诊断，并据此开出了血浆置换术（2.5 升血浆，至少 5 天）。抗体检测结果如表 2 所示。
同时，还对患者进行了其他鉴别诊断检查，即心血管疾病 (CVD) 和血管炎，但均被排除。因此，于 2020 年 7 月 21 日开始血浆置换治疗。患者在 1 周内接受 5 个周期的血浆置换后病情有所好转。然而，患者第三次 COVID-19 PCR 检测结果呈阳性，随后的肺部 CT 扫描显示有 COVID-19 感染迹象。最终，根据下一阶段进行的额外测试，患者确诊为 COVID-19（图 4）。
图 4
肺部 CT 图像，腋窝视图，显示双侧不透明
患者给予地塞米松8 mg，每日3次（血管内注射）；羟氯喹片200 mg，每日2次；瑞德西韦注射液第1天200 mg，第2天至第5天100 mg；干扰素β250 mg，每48小时1次（皮下注射）。开始新冠肺炎治疗第七天，肺部CT扫描显示患者新冠肺炎正在恢复（图5），最后的PCR检测结果阴性。最终患者出院，一般情况较好，肺功能正常，无呼吸窘迫，SpO292%，无需吸氧。
图 5
肺部 CT 图像、腋窝视图，显示治疗后恢复情况
讨论
COVID-19 患者中常见的凝血相关表现包括 D-二聚体水平升高、血小板计数减少、白细胞介素水平升高、肿瘤坏死因子异常、乳酸脱氢酶升高和凝血酶原时间 (PT) 延长 [11]。本报告的患者还显示 D-二聚体和 PT 升高以及血小板计数减少 [11,12]。然而，该患者的另一个鉴别诊断是 APS。这种疾病通常针对磷脂蛋白，这些抗体在至少 3 个月的时间内持续异常存在对于 APS 的诊断至关重要 [13]。该综合征的诊断标准之一是存在一种或多种临床表现，例如血管血栓形成、血小板耗竭和心脏瓣膜疾病，随后在一段时间内观察到抗磷脂抗体水平异常 [14]。但是，患有急性疾病或感染（如 COVID-19）的患者也可能暂时表现出高水平的这些抗体 [15]。在发现血栓形成的迹象后，我们首先对患者进行了抗磷脂抗体检测，如表 2 所示，该检测结果呈阳性。然而，COVID-19 患者也可能表现出某些抗磷脂抗体亚型水平升高，根据一些研究，这种升高可能呈波动过程。在一些患者中，抗磷脂抗体可能在几周内消失。在我们的患者中，抗体滴度在接下来的 15 天内下降并恢复到正常范围，这排除了 APS 的诊断。因此，对抗磷脂抗体阳性（COVID-

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