B 型主动脉夹层复杂腔内修复预测左臂缺血：病例报告
抽象的
胸主动脉血管内修复 (TEVAR) 是治疗降主动脉病变的金标准。根据解剖结构，TEVAR 通常需要穿过左锁骨下动脉 (LSA) 的起点以获得近端封闭，因此可能会影响左上肢 (LUE) 的灌注。然而，由于有来自左椎动脉 (LVA) 的侧支循环，大多数患者通常无需血管重建即可很好地耐受该手术。
我们介绍了一例复杂的 59 岁白种人 TEVAR 患者病例，该患者既往有颈弓脱支和术中 LSA 覆盖病史，需要随后进行 LSA 栓塞和紧急回收以进行左颈动脉 - 锁骨下动脉搭桥术。
本病例报告的目的是强调一种经常被忽视的 LVA 解剖变异以及急性 LUE 肢体缺血的非典型、延迟表现。
背景
胸主动脉血管内修复 (TEVAR) 是治疗胸主动脉病变的金标准外科手术，与传统开放修复相比，其 30 天存活率更高 [1]。移植物通常需要穿过大血管的起源处才能获得近端封闭，因此可能会损害上肢/脑血管灌注。因此，出现了混合方法，用于预先绕过和从近端主动脉弓分离无名动脉 (IA) 和左颈总动脉 (LCCA) [2,3]。使用标准胸骨切开术很难对左锁骨下动脉 (LSA) 进行血运重建，需要额外的开胸术；然而，据报道，仅 6% 至 10% 的患者会出现因 LSA 覆盖而导致的症状性缺血，而且由于覆盖率在 10% 至 50% 之间，因此经常可以毫无顾忌地牺牲该手术 [4,5,6]。这是因为 LSA 起源之外有多条侧支，特别是来自左椎动脉 (LVA)、颈外动脉枕支和甲状腺上动脉的逆行血流 [6]。我们介绍了一例复杂的 TEVAR 病例，该病例既往有颈弓脱支和术中 LSA 覆盖史，随后需要进行 LSA 栓塞和紧急回收以进行左颈动脉-锁骨下动脉旁路手术。本病例报告重点介绍了一种经常被忽视的解剖学 LVA 变异和一种非典型、延迟出现的急性左上肢 (LUE) 肢体缺血。
病例介绍
一名 59 岁的白人患者在就诊时已接受心脏外科随访数年，因患有慢性 B 型主动脉夹层，病因是高血压，累及 LSA 口并延伸至髂动脉分叉处，有多个开窗。他被转诊至血管外科，原因是累及 LSA 起源处的胸主动脉瘤逐渐退化，在 1 年的监测期内，该瘤从 4.5 厘米增大至 5.3 厘米（图 1）。
图 1
监测计算机断层血管造影冠状切口从前到后（分别为 a–c）。箭头代表慢性 B 型夹层，涉及左锁骨下动脉口，动脉瘤变性至 5.3 cm。远端延伸至髂骨分叉处。有多个胸腔开窗，所有内脏血管均脱离真腔
考虑到患者的病理情况，成功的 TEVAR 需要覆盖患者的 IA 和 LCCA 共同开口。因此，选择了与心脏手术相结合的混合方法。患者首先接受 IA 和 LCCA 的开放式脱支术，并搭桥至近端主动脉。大约 1 年后，在重复成像时，患者的动脉瘤迅速扩张至约 9 厘米，促使紧急使用 36 × 200 毫米 Bolton 胸主动脉支架移植物覆盖旁路远端，从而覆盖 LSA 起源以排除动脉瘤（图 2）。在血管造影中，我们注意到患者的 LVA 起源异常，需要覆盖弓部，使患者面临脊髓或 LUE 缺血的风险；然而，患者在覆盖后可触及桡动脉脉搏，随后恢复期间没有任何不适。患者在术后第 2 天出院回家，无并发症。
图 2
胸主动脉支架置入术。a 支架置入前，分离后无名颈动脉和右颈动脉的新生血管迅速充盈。如箭头所示，左侧椎动脉直接起源于主动脉弓。胸主动脉瘤已增大至最大直径 9 cm。b 支架移植物置入后动脉瘤完全排除。无名颈动脉和右颈动脉保持通畅。左锁骨下动脉或椎动脉无灌注
TEVAR 术后 10 天，患者因急性恶化的胸痛（放射至颈部和背部）来到急诊室。在计算机断层血管造影 (CTA) 上，除了几条胸腔穿支和远端假腔可能存在的 Ib 型内漏外，患者还被发现新发现了覆盖的 LSA 的 II 型内漏（图 3a、b）。考虑到患者的症状，患者被紧急送回手术室进行修复，其中通过左肱动脉切开术对近端 LSA 进行线圈栓塞，并通过逆行股动脉入路对假腔进行线圈栓塞（图 3c、d）。
图 3
a 胸主动脉血管内修复 (TEVAR) 术后计算机断层扫描血管造影显示 TEVAR 周围有内漏，可能是 II 型内漏，由多条胸腔穿支和左锁骨下动脉 (LSA) 造成。b 左臂导管血管造影显示 LSA 存在 II 型内漏，填充了动脉瘤囊和多条侧支血管。c LSA 经线圈栓塞，随后动脉瘤囊未填充。d 假腔经线圈栓塞后，TEVAR 水平的血管造影无内漏迹象
手术后，患者立即开始抱怨下肢疼痛和麻木，临床上担心有急性缺血。患者被带回手术室，并接受紧急左颈动脉-锁骨下动脉搭桥手术以恢复下肢灌注。其余住院过程没有并发症，患者最终出院，没有胸痛或进一步的急性肢体缺血迹象。
讨论和结论
随着 TEVAR 在主动脉弓病变中的应用越来越广泛，了解 LUE 缺血和非典型患者解剖结构变得越来越重要。最近的文献发现，未进行术前血运重建的 LSA 覆盖的固有风险包括 LUE 缺血（6-10%）、中风（2.6%）、脊髓缺血（4%）、内漏（1.2%）和心肌梗死 [4,5,6]。在我们的病例中，患者因异常 LVA 而出现急性 LUE 缺血，由于通畅的假腔持续灌注 LSA，临床上没有出现症状。这一点值得注意，因为患者已经耐受了 LSA 覆盖而没有症状，并且临床上对术后缺血的怀疑很低，就像初始覆盖期间的情况一样。
尽管 LSA 覆盖相当罕见，但遗漏的后遗症可能会造成毁灭性的影响，2010 年血管外科学会 (SVS) 建议，对于任何导致 LSA 覆盖的择期 TEVAR，应进行预防性血运重建 [2]；然而，这些建议是基于观察性研究、病例系列和专家意见得出的低级别证据 [2]。尽管学会提出了官方建议，但文献中记录的术前血运重建率较低 (0-73%)，这可能是因为缺乏支持 TEVAR 手术期间 LSA 血运重建的高质量证据 [6]。因此，许多作者认为，尽管已知存在脑、脊髓和 LUE 灌注不良的风险，但覆盖 LSA 并非不合理，因为主动脉病变更为紧急 [3,8]。
最近的一项研究评估了 LSA 血运重建术中方案，该方案使用双侧桡动脉导管测量左桡动脉搏动、左右上肢收缩压差和 LUE 脉搏血氧饱和度 [9,10] 该方法的血运重建率为 2.6%，而文献中为 6.5%，且无不良事件 [6,9]。进一步评估优化以减少术后血运重建的选择性血运重建策略是未来研究的一个重要领域，因为最近的一项研究表明，TEVAR 后血运重建与更差的临床结果相关 [11]。
血管重建的首选方法是锁骨下动脉移位术 (SCT) 或颈动脉-锁骨下动脉旁路术，通畅率分别为 99% 和 86%。SCT 是首选方法，其通畅率更高，并且不会出现与移植物相关的并发症（感染、扭结、动脉瘤）。血管重建确实有其固有的风险，文献报道，在 SCT 病例中，11.2% 会出现神经损伤，4.4% 会出现中风，

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