中心型肾肿瘤射频消融术中肾盂冷盐水冲洗：病例报告
抽象的
射频消融 (RFA) 介导的热破坏作为肾细胞癌 (RCC) 患者的替代治疗方法，正受到越来越多的关注，尤其是对于不适合进行开放手术的患者。治疗中心肿瘤偶尔会引起并发症，例如输尿管狭窄、腰肌损伤、血尿和血管撕裂。
我们在对患有中央型肾肿瘤的患者进行射频消融 (RFA) 治疗时，通过尖端位于肾盂内的逆行输尿管导管注入冷盐水。
我们相信这一过程成功避免了热伤害的风险。
介绍
射频消融 (RFA) 介导的热破坏作为肾细胞癌 (RCC) 患者的替代治疗方法，尤其是对于不适合开放手术的患者，正受到越来越多的关注 [1]。RFA 在治疗周围型 RCC 时风险较小。治疗中心型肿瘤偶尔会引起并发症，如输尿管狭窄、腰肌损伤、血尿和血管撕裂 [2]。然而，当电极位于肾门附近时，可以采取保护措施来提高 RFA 的安全性。我们在对患有中心型肾肿瘤的患者进行 RFA 治疗时，通过尖端位于肾盂的逆行输尿管导管注入冷盐水，以降低热损伤风险。
病例介绍
一名 62 岁女性在计算机断层扫描 (CT) 上偶然发现右肾肿块，被转诊至我们科室接受 RFA 治疗。肿瘤的 CT 表现为 3.2 × 3.2 × 3.8 厘米，符合原发性肾细胞癌（但无法诊断）。肿瘤内侧边缘紧邻肾盂（图 1）。诊断时，左肾萎缩。没有转移的迹象。患者之前已由泌尿科专家进行过部分肾切除术的评估。然而，考虑到肿块的大小和位置，以及对侧肾脏萎缩的事实，在转诊医院的两次连续多学科会议讨论后，认为手术不合适。转诊医院和我们自己的机构的多学科会议讨论了 RFA 同时用冷盐水冲洗肾盂的替代方案，并获得了患者的知情同意。
图 1
增强 CT 扫描显示右肾肿块，提示为原发性肾细胞癌，大小为 3.2 × 3.2 × 3.8 厘米，中心部分毗邻肾盂（黑色箭头）。
RFA 手术前，在内镜引导下插入 4.8 F 逆行输尿管导管，其尖端推进至右肾盂（图 2）。将 Foley 14 F 尿道导管插入膀胱并连接到引流袋。使用该系统以 1 升/小时的速度用冷盐水（0.9%）冲洗肾盂。手术前 60 分钟开始用常温盐水冲洗，手术期间继续用冰冷盐水冲洗。随后将患者转入 CT 室，获取肿瘤的未增强计算机断层扫描图像。用 6 mg 咪达唑仑和 100 μg 芬太尼进行静脉镇静和镇痛，用局部麻醉剂（1%）利多卡因进行经皮穿刺通道浸润后，使用 20 G 切割针进行活检。随后，将单个10 cm射频电极（CoolTip，Radionics，Burlingthon，Mass）放入肿瘤并对两个相邻区域各消融12分钟。温度达到79°C和82°C。电极与肾盂的最小距离分别为16 mm和14 mm。此操作中使用的常温生理盐水和低温生理盐水总量为2.3升。整个操作过程中从膀胱导管中流出的液体保持清澈。手术结束30分钟后拔除输尿管和Foley导管。24小时后CT检查显示肿瘤凝固，无肾积水证据（图3）。肾活检结果显示嗜酸细胞瘤。六个月后的随访CT未显示肿瘤复发或肾积水的证据。
图 2
对比研究显示输尿管导管位于原位，其远端尖端位于右肾盂内。
图 3
24小时后随访CT扫描显示射频消融区域无肾盂狭窄及肿瘤坏死。
讨论
无症状肾肿瘤的发病率正在不断上升 [3,4]。尽管部分肾切除术是小型肾细胞癌的标准治疗方法 [2]，但一些发病率较低的微创治疗方案（如探针消融术）正在研究，用于不适合进行侵入性肾单位保留手术（无论是腹腔镜手术还是开放手术）的选定患者。作为部分肾切除术的替代方案，正在研究的主要探针消融技术是冷冻消融、射频消融和高强度聚焦超声。成像和消融系统技术的进步，以及早期证据表明原位肿瘤消融在选定病例中可以产生与肿瘤切除术相当的结果，这些都引发了人们对这些微创技术的极大兴趣。
RFA 是一种越来越多地采用的替代治疗方法，特别是对于患有严重合并症或拒绝手术的患者 [1]。在大多数情况下，RFA 对周围型肾肿瘤进行治疗可有效实现凝固，因为肾脏被脂肪包围，可以防止治疗区域热量散失。对于中心型肿瘤，治疗区域附近有灌注良好的组织、血管和充满液体的收集系统，这可能会降低疗效并增加并发症的风险。Ahrar 等人 [5] 报告了四种主要并发症，其中三种发生在单肾和中心型肾肿瘤患者中。这些患者需要接受其他手术，例如插入输尿管支架以处理血凝块对肾脏系统的阻塞。与中心型肾肿瘤消融相关的其他并发症包括腰丛损伤、输尿管狭窄、腰肌损伤和血管撕裂。
肾脏病变的治疗因传导和对流热量损失而变得复杂。肾脏血流量大，导致肾脏 RFA 期间对流热量损失较大 [2]。一些作者通过使用栓塞或夹住肾动脉来减少流向治疗区域的血流量，从而成功增加消融直径 [6]。使用 200 W 或更大功率的发电机并发挥其功效，以及谨慎的技术，有助于取得满意的结果 [2]。
作为肾脏肿瘤的一种新治疗方法，肾脏射频消融的禁忌症正在不断演变，这些禁忌症与肿瘤紧邻空腔内脏、肾盂或输尿管有关。可以在消融前和消融期间同时用输尿管导管向肾盂注入冷盐水，以减少这些禁忌症，从而避免重大并发症。这与之前的报告一致，之前报告使用冷却系统来避免不同器官相邻组织出现并发症。Dominique 等人 [7] 报道了在射频消融期间使用管内冷却治疗靠近主胆管的肝脏肿瘤的可行性，可避免热损伤和胆管狭窄。同样，Hiraki 等人 [8] 发表了在冷却和监测气管粘膜温度以防止热损伤的同时使用射频消融治疗转移性纵隔淋巴结的研究。 Margulis 等人在动物研究中证实，使用逆行盐水灌洗对位于中心的肾实质病变进行 RFA 是安全有效的。[9] 他们得

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