重症 COVID-19 肺炎母亲所生早产儿疑似垂直传播的临床病程、放射学发现和晚期结果：病例报告
抽象的
2019 冠状病毒病 (COVID-19) 从母亲到新生儿的垂直传播值得怀疑，而且对疾病的严重程度和新生儿结果知之甚少。
我们介绍了一名伊朗早产婴儿，其母亲为波斯人，患有严重的 COVID-19 肺炎。母亲接受了剖腹产，羊水实时逆转录聚合酶链反应 (RT-PCR) 检测结果显示严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 呈阳性。新生儿在出生后 24 小时内通过咽拭子 RT-PCR 检测确诊为 SARS-CoV-2，提示存在垂直传播。不幸的是，母亲在分娩后 14 天去世。我们描述了婴儿 7 个月大时的临床病程和结果。
孕妇感染 COVID-19 可能会增加产妇发病率和死亡率，重症病例还可能出现垂直传播。不过，这种感染似乎不会发展为严重的早期或晚期新生儿并发症。
背景
2019 年 12 月，中国武汉报告了由新型严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 引起的肺炎 [1,2]。2020 年 2 月 11 日，世界卫生组织 (WHO) 正式将这种新型冠状病毒引起的疾病命名为 2019 冠状病毒病 (COVID-19) [3,4]。由于病毒迅速传播到日本、韩国、泰国和伊朗等其他国家，死亡率很高，世卫组织宣布此次疫情为大流行 [3,5]。由于怀孕期间的生理和免疫变化，孕妇似乎更容易感染 COVID-19，并且更容易发病和死亡 [1,6]。目前，尚无足够数据来确定 COVID-19 感染对胎儿的影响，主要问题是 COVID-19 是否会从孕妇垂直传播给胎儿并导致新生儿出现临床显著感染 [5,7,8]。事实上，已发表的病例系列和病例报告显示垂直传播率存在很大差异。由于 COVID-19 感染可能导致新生儿严重并发症，因此需要持续观察 [9]。另一方面，SARS-CoV-2 垂直传播时的疾病严重程度和传播时间仍不确定。因此，世卫组织最近发布了感染发生的时间和可能性的定义和分类系统，以增进我们对 SARS-CoV-2 垂直传播及其临床结果的了解 [10]。
在本报告中，我们介绍了一名早产儿的 SARS-CoV-2 早期感染情况，该婴儿的母亲患有严重的 COVID-19 肺炎。母亲的临床特征已在研究通讯 [11] 中发表。在本文中，我们更多地关注新生儿的临床病程和准临床证据，这表明 SARS-CoV-2 有可能从母亲垂直传播给婴儿，并描述了对婴儿到 7 个月大时的随访情况。
病例介绍
2020 年 3 月 11 日，伊朗北部萨里市伊玛目霍梅尼医院新生儿复苏小组接到通知，一名患有严重 COVID-19 肺炎的母亲将接受剖腹产分娩。母亲是一名 22 岁的波斯初产妇，过去两周出现发烧、干咳、肌痛、厌食和恶心症状。她是一名家庭主妇，来自中产阶级家庭，在出现症状前 1 周曾与 COVID-19 感染者接触。她不吸烟也不喝酒。入院前，她只服用过口服阿奇霉素和对乙酰氨基酚。肺部 CT 扫描和两次鼻咽样本实时逆转录聚合酶链反应 (RT-PCR) 检测（SuperScript III Platinum，定量实时 PCR 试剂盒，Invitrogen，美国马萨诸塞州沃尔瑟姆）证实了 COVID-19 肺炎的诊断，并接受了抗病毒治疗和呼吸支持。入院期间，开始使用 Kaletra（洛匹那韦/利托那韦 200 mg，口服，每日一次）、阿奇霉素（500 mg，静脉注射，每 12 小时一次）、头孢曲松（1000 mg，每 12 小时一次）、达菲（奥司他韦，口服，400 mg，每 12 小时一次）和羟氯喹（400 mg，每日一次）治疗。母亲没有接受产前皮质类固醇治疗，考虑到她病情的迅速恶化和多学科工作组的建议，决定在妊娠 32 周时进行早期剖腹产。
新生儿复苏团队成员穿戴推荐的个人防护装备 (PPE)，并遵循 COVID-19 围产期护理规程。母亲仅有甲状腺功能减退症病史，没有糖尿病等其他潜在疾病。甲状腺功能减退症通过每日 100 μg 左旋甲状腺素治疗得到控制。遵循 COVID-19 第一波早期的政策，我们提前决定在出生后立即将婴儿与母亲分开，推迟皮肤接触和延迟脐带结扎。
在子宫肌层切开后，在撕裂膜之前，用针头将 5 毫升羊水抽入无菌注射器中，用于 COVID-19 RT-PCR 检测。一名早产的波斯女婴平安出生。她只需要最初的复苏步骤，并且在 1 分钟和 5 分钟时 APGAR 评分分别为 8 分和 9 分。脐带血样本在装有病毒运输介质的无菌容器中采集，立即转移到大学的特定病毒学中心进行 COVID-19 研究。
这名体重 2350 克的新生儿被隔离在新生儿重症监护室 (NICU) 配有空气过滤系统的单人房间内。她出现呼吸窘迫，需要持续气道正压通气 (CPAP)，呼气末正压 (PEEP) 为 5 cmH2O，吸入氧分数 (FiO2) 为 21%。第一次胸部 X 光检查显示呼吸窘迫综合征 (RDS) 的特征。根据更新的方案，在出生后 2 小时和 24 小时采集新生儿鼻咽和口咽拭子样本，并使用 SuperScript III Platinum 定量实时 PCR 试剂盒（Invitrogen，美国马萨诸塞州沃尔瑟姆）在马赞德兰医科大学医学病毒学实验室进行 SARS-CoV-2 检测。出生后 12 小时，由于母亲病情危急，而我们医院没有奶库，因此婴儿接受配方奶喂养。经验性抗生素治疗为静脉注射氨苄西林 (50 mg/kg/剂，每 12 小时一次) 和庆大霉素 (4 mg/kg/剂，每 48 小时一次)。需要无创呼吸支持 (经鼻 CPAP) 2 天，血气分析可接受。脐带和第一次口/鼻咽样本 RT-PCR 检测结果为阴性；然而，24 小时内进行的羊水和第二次咽拭子检查结果为 SARS-CoV-2 阳性。新生儿血气分析可接受，未吸氧时血氧饱和度保持在 92% 以上。其他实验室结果包括全血细胞计数、C 反应蛋白、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、促甲状腺激素和碱性磷酸酶均在正常范围内。停止 CPAP 治疗两天后，虽然新生儿没有发热，但出现呼吸窘迫和对辅助供氧的需求增加的不适症状。抗生素治疗方案改为万古霉素（每 18 小时 10 mg/kg/剂量）和美罗培南（每 12 小时 20 mg/kg/剂量）。胸部 X 光检查显示纵隔气肿/气胸，由于氧饱和度降低需要插入胸腔引流管（图 1）。拔除胸腔引流管后，她在 30% 辅助鼻导管供氧下保持稳定，肺部 CT 扫描显示肺部周围有斑块状阴影（图 2）。
图 1
出生第五天拍摄的新生儿胸部 X 光片
图 2
出生第九天婴儿胸部计算机断层扫描显示双侧斑块状阴影
婴儿未开始接受特定的抗病毒治疗。出生第 14 天（3 月 24 日），重复采集咽拭子样本，结果为阳性。出生第 16 天和第 18 天的重复咽拭子样本 SARS-CoV-2 检测结果为阴性。当婴儿的一般状况好转后，我们决定与 ICU 中的母亲分享婴儿的照片和视频。这一决定是基于我们部门的一项质量改进项目 [12]。我们没有成功，因为母亲因氧饱和度降低而接受了腹膜透析、插管和完全镇静呼吸机治疗。不幸的是，母亲因病情严重于 3 月 26 日去世。
新生儿共接受 14 天抗生素治疗，出生后第 30 天出院回家。最初通过移动通信和远程医疗诊所对她进行随访，随后通过有限的门诊就诊进行随访。早产儿视网膜病变的眼科检查结果正常。听力筛查测试结果显示婴儿的双耳也有明显反应。2 个月大时进行的脑部和肺部超声检查结果正常。10 月下旬复查时，神经发育状态与校正胎龄相符。
讨论
在本报告中，我们介绍了一个早产儿病例，其母亲患有严重的 COVID-19 肺炎。新生儿在出生后第 1 天和第 14 天的 RT-PCR 检测呈阳性，肺部 CT 扫描显示肺部受累。尽管最近一小部分病例的结果表明，目前没有强有力的证据表明妊娠晚期患上 COVID-19 肺炎的女性存在垂直传播，但鉴于报告的样本量较小，不能完全排除母婴垂直传播的可能性，这引起了新生儿协会的关注 [13,14]。根据世卫组织的分类，提示我们新生儿存在垂直传播的原因是出生后 24 小时内羊水检测呈阳性和 RT-PCR 检测呈阳性 [10]。此外，婴儿出现呼吸窘迫，尽管很难将 COVID-19 症状与呼吸窘迫综合征、新生儿短暂性呼吸急促 (TTN) 和脓毒症的症状区分开来 [14]。
已经有研究提出了 COVID-19 母婴垂直传播的可能性。Alzamora 等人报道了秘鲁一名母亲患有严重 COVID-19 的早产儿。婴儿出生后 16 小时的鼻咽拭子经 RT-PCR 检测呈 SARS-CoV-2 阳性。SARS-CoV-2 的免疫球蛋白 (IgM 和 IgG) 为阴性。作者没有检测羊水中是否存在病毒。与我们的案例类似，他们认为母亲病情严重可能是垂直传播的一

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