也门患者登革热和甲型肝炎合并感染并发感染性心内膜炎一例
抽象的
登革热和甲型肝炎的合并感染很少见，而且对医生来说很有挑战性，因为它们的临床特征可能重叠。这些感染是自限性的，但随后的感染性心内膜炎可能会使病情复杂化。我们报告了一例登革热和甲型肝炎合并感染后发生感染性心内膜炎的病例。
一名17岁的也门男性患者入院，主诉皮肤巩膜黄染，伴有深色尿液，躯干和上肢弥漫性皮疹，随后出现间歇性高烧。甲肝免疫球蛋白M和登革热免疫球蛋白M证实合并感染。诊断时，白细胞正常，中性粒细胞轻度增多和血小板减少，C反应蛋白升高。五天后，患者再次入院急诊，主诉高烧、疲劳、肌痛、恶心和呕吐。听到收缩期心脏杂音，血培养后发现二尖瓣上有2个赘生物和凝固酶阴性葡萄球菌，证实感染性心内膜炎。患者对甲型肝炎和登革热采取支持疗法，对感染性心内膜炎采取抗生素治疗 4 周。患者登革热、甲型肝炎和感染性心内膜炎均完全康复。
在流行地区，筛查登革热和甲型肝炎的共感染是合理的，因为它们是相互叠加的。亚急性感染性心内膜炎可能发生在最初的登革热和甲型肝炎共感染之后，尤其是在患有风湿性心脏病的患者中。超声心动图是评估原因不明的持续发热患者的关键检查。
介绍
登革热是全球 100 多个国家关注的公共卫生问题 [1]。根据世界卫生组织 (WHO) 的指导方针，登革热严重程度分为有/无警告症状的登革热和严重登革热 [2]。登革热在也门流行，据报道荷台达、塔伊兹、亚丁和哈德拉毛省多次暴发疫情 [3,4,5,6]。内战导致的人员流离失所、卫生条件差和卫生基础设施受损是导致该国蚊媒疾病传播的主要因素 [6,7]。
登革热合并感染通常由细菌引起，其次是病毒 [8]。有几份关于细菌感染导致登革热患者并发症的病例报告。例如，登革热可能并发金黄色葡萄球菌引起的肺炎 [9,10] 和脓肿 [11,12,13]。此外，也有报道称经典和出血性登革热后会出现葡萄球菌性心内膜炎 [14,15]。
个人同时感染登革热和甲型肝炎的情况很少见，但由于两种疾病的症状重叠，对医务人员来说颇具挑战性 [16,17]。此外，同时感染登革热和甲型肝炎的患者出现菌血症的情况极为罕见，诊断和治疗难度更大，可能会造成危及生命的并发症。我们报告了一例成年男性病例，他最初被诊断为登革热和甲型肝炎同时感染，但随后患上了凝固酶阴性葡萄球菌 (CoNS) 感染性心内膜炎。
一名 17 岁的也门男性患者患有风湿性心脏病，有该国东部哈德拉毛省旅行史，因巩膜和皮肤发黄、尿液呈深色入院，但无排尿困难或尿频。随后，他出现间歇性高热、头痛、疲劳、肌痛和腹部不适，并伴有食物相关的恶心、呕吐和食欲不振。经检查，患者发热，巩膜发黄，躯干和上肢皮疹。全身检查显示双侧肺底捻发音，轻度压痛，肝肿大，心血管和其他系统最初正常。该患者 10 年前接受了扁桃体切除术，入院前 6 个月服用苄星青霉素。社交方面，患者不吸烟、不酗酒、不吸毒。
2019 年 7 月 3 日，患者到急诊科就诊时进行的检查显示，白细胞 (WBC) 计数正常，为 10.6( imes)109/L（正常范围：4-11( imes)109/l），中性粒细胞百分比略有升高，为 83%（正常范围 40-75%）。血清 C 反应蛋白 (CRP) 为 253 mg/L（正常水平 < 5 mg/L）。血小板计数下降至 115( imes)109/L，但随后逐渐升高。外周血涂片检查显示正细胞、正色素红细胞 (RBC)，所有细胞类型的形态均正常。血清白蛋白浓度为 27.4 g/L（正常为 35-45 g/L），尿液胆红素阳性，但不含红细胞和脓细胞。丙氨酸氨基转移酶水平为 401 U/L（正常值 < 50 U/L），而天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶和血清肌酐在正常范围内。直接胆红素浓度为 6.6 mg/dL（正常值 < 0.3 mg/dL），在再入院当天（2019 年 7 月 8 日）升高至 8.96 mg/dL，但随后逐渐下降至出院时（2019 年 7 月 17 日）的 1.65 mg/dL。国际标准化比率和凝血酶原时间分别为 1.69 和 20.4 秒（正常值为 13.5 秒）。表 1 总结了门诊、再入院和出院前进行的其他检查。
根据哈德拉毛省的旅行史、临床表现和临床检查，临床诊断为可能因登革热和肝炎合并感染而导致的急性肝损伤。入院时（2019 年 7 月 3 日），使用酶联免疫吸附试验进行登革热免疫球蛋白 M (IgM) 和甲型肝炎 IgM 抗体检测，确认了两种病毒感染（16 和 11.66；登革热和甲型肝炎的阴性结果分别小于 9 和 0.8）。疟疾和布鲁氏菌病检测结果为阴性。
在急诊科，开始使用静脉输液、退热药和止吐药对甲型肝炎和登革热进行支持疗法。然后，患者出院回家，静脉注射葡萄糖盐水，根据需要每天四次服用 1 克对乙酰氨基酚，以及每天一次服用 500 毫克阿奇霉素，共 3 天。因疑似细菌感染而给予阿奇霉素。
五天后，患者再次入院（2019 年 7 月 8 日，再次入院第一天），入住内科男科病房，主诉高烧，单纯退热药无效，伴有恶心呕吐、不适、肌痛和食欲下降。他的心率和血压分别为 112 次/分钟和 100/60 毫米汞柱。白细胞总数增至 21.77( imes)109/L，其中 93.4% 的细胞为中性粒细胞，而 CRP 在第一天为 67 毫克/升，在患病第二天增至 140 毫克/升。
入院当天开始给予美罗培南（500 mg 每日三次）联合莫西沙星（400 mg 每日一次）经验性肠外治疗，第三天（2019 年 7 月 10 日）CRP 水平明显升高后加用万古霉素（1 g 每日两次）。进一步临床检查和实验室检查以明确感染源。检查时，二尖瓣区可闻及收缩期杂音（3 级），背部骶骨水肿。患者胸部超声心动图显示二尖瓣中度返流，二尖瓣上有两个赘生物。大的（24( imes)11 mm）附着于二尖瓣前叶，小的（2.1( imes)0.9 cm）附着于二尖瓣后叶（如图 1A、B 所示）。三尖瓣轻度返流，肺动脉高压中度。M 型估计射血分数为 72%。其他瓣膜和心腔大小正常，无心包积液。同一天，再次进行胸部超声心动图检查，结果与第一天相同。根据改良的 Duke 标准，感染性心内膜炎的诊断基于一个主要标准（有赘生物）和两个次要标准（单次阳性培养和发热）。住院第四天，单次血培养发现 CoNS，对氨苄西林-舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、头孢曲松-他唑巴坦、环丙沙星、克林霉素、强力霉素、庆大霉素、亚胺培南、左氧氟沙星、林可霉素、莫西沙星和万古霉素敏感，但对阿莫西林/克拉维酸和复方新诺明耐药。此时停用美罗培南和莫西沙星，患者接受头孢曲松/舒巴坦（1.5 g，每日两次，共 4 周）治疗，每日庆大霉素（240 mg）加 100 ml 生理盐水，1 小时以上，共 2 周。
图 1
超声心动图显示两个二尖瓣赘生物。A二尖瓣前叶赘生物尺寸为 24 × 11 毫米。B二尖瓣后叶赘生物尺寸为 2.1 × 0.9 厘米
入院第7天，患者主诉腹泻（每日4次），要求做上腹部超声检查及艰难梭菌抗原检测，超声提示肝脏中度肿大（16 cm），双侧胸腔少量积液，艰难梭菌抗原检测阴性，因此未修改治疗方案。
通过每日检查 CRP、白细胞和谷丙转氨酶来监测治疗进展。患者在住院第十天出院，临床和实验室检查结果明显改善。除上述抗生素外，还加用了其他药物，包括比索洛尔（5 mg 片剂，每日一次，共 1 个月）以控制心动过速，对乙酰氨基酚（500 mg 片剂，用于发热）按需服用，呋塞米（40 mg 片剂，每日早上一次，共 1 个月）以及美托拉宗（1 mg 片剂，共 10 天）用于治疗胸腔积液和骶骨水肿。出院后未进行额外的超声心动图检查。在出院后第 3 天和第 10 天的第一次和第二次门诊随访中，患者的临床特征和实验室检查结果均明显改善，如表 1 所示。
我们报告了一例 17 岁的也门男性患者，该患者在确诊并治疗登革热和甲型肝炎合并感染几天后被诊断出感染性心内膜炎。虽然登革热和甲型肝炎是在感染性心内膜炎之前诊断出来的，但我们认为后者与两种感染共存但未被诊断出来。这一假设与以下事实相一致：我们的患者有风险因素（风湿性心脏病），10 年前接受了扁桃体切除术，并且在入院前 6 个月一直在服用苄星青霉素 G（每 3 周 120 万单位）。由于多种因素，在诊断出登革热和甲型肝炎时未能确诊感染性心内膜炎。其中包括在首次因病毒合并感染入院时无法进行血培养和超声心动图检查，因为患者是根据自己的要求在同一天从急诊室入院并出院回家的。此外，CoNS 诱发的感染性心内膜炎诊断延迟时间较长可能与其病程缓慢、轻微和延长有关 [18,19]。此外，感染性心内膜炎在同时感染登革热和病毒性肝炎的患者中很容易被忽视，因为这些疾病的几种临床特征相互重叠，可能造成诊断困难。文献中也很少有关于三重感染的报道。
细菌感染是登革热相关合并感染中最常见的类型。人们提出了几种机制来解释登革热后对继发性细菌感染的易感性增加。一种机制是心内膜内皮组织受损，导致插管时细菌定植和心内膜炎 [20]。另一种机制是登革热患者体内白细胞介素-10 水平高导致免疫系统失调，导致他们易患继发性细菌感染 [21]。
多项研究描述了登革热患者的多重感染。重症登革热 [10]、长时间发烧（超过 5 天）、伴或不伴急性肾衰竭 [22]、白细胞计数升高、淋巴细胞减少 [23] 或低钠血症 [24] 的患者同时发生细菌感染的风险很高。这些因素中的大多数都使患者易于患上感染性心内膜炎。在我们的病例中，多种风险因素，包括长时间发烧、白细胞增多、淋巴细胞减少、CRP 升高、脉搏加快、低钠血症以及肝功能衰竭，都使他易于患上感染性心内膜炎。
据报道，患有甲状腺脓肿 [11]、肌内脓肿 [12,13]、感染性心内膜炎 [14,15,25] 和肺炎 [9,10] 的患者在感染经典或出血性登革热后感染了葡萄球菌。此外，从住院的登革热成人患者中分离出 CoNS [26]。在我们的病例中，插管期间发生的皮肤破损可能促使 CoNS 进入血液循环，导致菌血症和随后的感染性心内膜炎（附加文件 1、附加文件 2）。
一些病例报告曾报道登革热和甲型肝炎同时感染 [16,17,27,28,29,30]。登革热和甲型肝炎的临床特征重叠可能导致严重的误诊。因此，在流行地区筛查这两种感染类型是合理的。在我们的病例中，血清转氨酶水平显著升高、凝血酶原时间紊乱和黄疸是急性病毒性肝炎的常见特征，而血小板减少、血液浓缩、肝肿大、腹部压痛和三分之一间隙是登革热的常见特征，并伴有警示症状。
在流行地区，患有风湿性心脏病的年轻人可能会同时感染登革热和病毒性肝炎。如果患者出现肝酶升高、凝血功能紊乱、长期发热、胸腔积液和血小板减少，应提醒临床医生注意登革热和甲型肝炎的合并感染。高度升高的氨基转移酶水平（上限的八到十倍）与急性病毒性肝炎相符，而登革热则为上限的二到三倍，急性肝炎的天冬氨酸氨基转移酶与乳酸脱氢酶的比率超过 4。尽管如此，登革热患者的 CRP 升高、脉搏加快以及长时间高烧应被视为并发细菌感染的危险信号。因此，对于原因不明的持续发热患者，超声心动图和血培养是关键的检查。此外，对于混合感染患者，及时使用最佳抗生素至关重要，以避免危及生命的并发症。
本研究存在一些局限性。其中一个局限性是由于资源有限，无法确定导致该患者心内膜炎的 CoNS 的具体病原体。第二个重要局限性是，在给予经验性抗生素后采集了用于培养的血液样本。另一个局限性是由于患者没有医疗保险，因此住院期间没有要求进行几项

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