眼部带状疱疹硬币状角膜内皮瘢痕一例
抽象的
眼部带状疱疹包括多种眼表病变，包括上皮性、基质性、内皮性角膜炎和葡萄膜炎。迄今为止，眼部带状疱疹的角膜内皮病变和致病病毒尚未得到证实，鉴别诊断和治疗策略的制定也具有挑战性。众所周知，角膜内皮硬币状病变发生在巨细胞病毒相关的角膜内皮炎中，但在眼部带状疱疹患者中尚未见报道。
一名 39 岁的亚裔女性因复发性前葡萄膜炎并伴有右面部带状疱疹后出现的硬币状角膜内皮瘢痕样病变被转诊至我们眼科。弥漫性角膜基质混浊主要局限于前基质。硬币状角膜内皮病变与基质病变分开，在前节光学相干断层扫描切片中显示高反射瘢痕样线。在首次发作后的 12 个月内，每次停止口服抗病毒药物治疗时，前葡萄膜炎都会复发，但通过联合使用外用更昔洛韦凝胶和口服伐昔洛韦进行维持治疗（剂量低于治疗急性或复发性带状疱疹相关前葡萄膜炎的常规成人剂量），病情得到缓解。在整个治疗和随访期间，角膜内皮功能保持正常，角膜内皮和基质病变没有变化。
对于有面部带状疱疹病史、钱币状角膜内皮瘢痕且伴有复发性前葡萄膜炎的患者，应怀疑有活动性水痘-带状疱疹病毒，尽管房水中未检测到水痘-带状疱疹病毒DNA，仍需要长期服用口服抗病毒药物。
背景
眼部带状疱疹 (HZO) 是一种水痘带状疱疹病毒 (VZV) 从三叉神经侵入眼支 (V1) 并再次感染的疾病。一旦 VZV 侵入鼻睫神经，结膜、角膜、巩膜、虹膜、脉络膜、视神经和视网膜等各种眼部组织都会受到影响并发炎 [1]。约 65% 至 75% 的 HZO 患者会出现角膜并发症，按发生率排序，包括点状上皮性角膜炎、假树突状角膜炎、前基质性角膜炎、角葡萄膜炎、神经营养性角膜炎和盘状基质性角膜炎 [2,3]。虽然大多数角膜并发症都呈短暂性病程，但少数病例可能发展为慢性形式，如仅见于钱币状前基质角膜炎和盘状基质角膜炎的新生血管性脂质角膜病变[1]。
我们首先介绍一例 HZO 硬币状角膜内皮瘢痕病例，其症状类似于巨细胞病毒 (CMV) 诱发的硬币状角膜内皮炎，通过低剂量口服伐昔洛韦和外用更昔洛韦凝胶联合治疗可得到缓解。
病例介绍
一名 39 岁的亚裔女性因角膜内皮异常、复发性前葡萄膜炎和右眼眼压 (IOP) 升高被转诊。在出现初始眼部症状的一个月前，她的皮肤出现疼痛病变，前额出现水泡，右上下眼睑肿胀发红；她被诊断为三叉神经右眼支皮节带状疱疹。作为带状疱疹的常规治疗方法，初次发作时她口服泛昔洛韦 250 毫克，每日三次，持续 1 周。她之前被诊断出患有肝炎，但没有其他可指明的既往医疗、手术、社会或家族病史。
她首次来我院就诊时，右眼矫正视力为 20/20，眼压为 14 mmHg。可见大量纤毛充血（图 1A），在角膜中周部 10 点钟位置及中央，在角膜基质混浊区域之间或下方可见硬币状角膜内皮瘢痕样病变（图 1B、C）。在眼前节光学断层扫描上，角膜内皮病变在 Descemet 膜水平呈现为高反光线（图 1D）。角膜内皮病变区域无角膜水肿，角膜内皮细胞密度正常。
图 1
初次转诊时出现的硬币形角膜内皮瘢痕伴有炎症。A、B显示睫状体注射（A）和多个角膜混浊病变（B，箭头）。C、D在角膜中周边 10 点钟位置（C，B 中白色矩形的放大视图），可见硬币形角膜内皮瘢痕样病变，包括瘢痕样不透明病灶（C，黄色箭头）和上覆的角膜基质混浊（C，白色箭头）。因此，在病变区域 (C) 进行前节光学断层扫描 (D) 显示在 Descemet 膜 (D，黄色箭头) 和上覆基质不透明病变 (D，白色箭头) 水平处有一条高反射线。E 5 个月后，硬币形内皮病变仍无明显变化。F 1 年后，硬币形角膜内皮瘢痕状病变变得稀疏（黄色矩形内）
房水样本的多重聚合酶链式反应 (PCR) 检测显示单纯疱疹病毒 (HSV)、CMV、VZV、Epstein–Barr 病毒 (EBV) 和人类疱疹病毒 (HHV) 6 型均为阴性。血清学抗人类免疫缺陷病毒抗体、抗核抗体、类风湿因子和人类白细胞抗原-B51 均为阴性。分类血细胞计数也在正常范围内。然而，根据 V1 皮节典型面部带状疱疹病史和并发复发性前葡萄膜炎，推测患者患有 HZO，并开始给予口服伐昔洛韦 (ValACV) 500 mg 每日两次、外用更昔洛韦凝胶 (Virgan，Laboratiores Théa，法国克莱蒙费朗) 每日五次和 0.1% 氟米龙每日四次。 5 个月后，前葡萄膜炎缓解，但硬币状内皮病变外观相似（图 1E）。虽然停用 ValACV 后 10 天内前葡萄膜炎复发一次，但此后 1 年口服 ValACV 500 mg 每日两次后，前葡萄膜炎未复发。1 年后，硬币状角膜内皮瘢痕样病变仍然存在，但变得稀疏（图 1F）。角膜内皮细胞密度正常，未发生角膜水肿。
讨论与结论
三分之一的 HZO 患者在首次发病后 2-4 周会出现前葡萄膜炎，并且还伴有角膜上皮、基质或内皮异常 [4]。带状疱疹前葡萄膜炎的临床诊断通常基于带状疱疹病史，作为确认试验，使用房水进行聚合酶链反应检测。尽管 PCR 能够区分 HSV、VZV 和 CMV 等病毒，但在使用抗病毒药物期间，检测的灵敏度可能会降低，就像本病例一样 [4]。此外，虽然本病例中进行的多重 PCR 具有同时检测各种靶标的优势，但由于引物之间的竞争和干扰，可能会出现假阴性结果 [5,6]。
HZO 的慢性或复发性病程通常以前葡萄膜炎的形式发生，而角膜并发症通常在疾病早期表现为上皮性角膜炎或假树枝状角膜炎。尽管相对罕见，但已知的 H

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