胸痛的临床判断：病例报告
抽象的
心脏压力测试是一种经过验证的诊断工具，可用于评估具有中等冠状动脉疾病 (CAD) 预测概率的有症状患者。然而，在某些情况下，心脏压力测试可能提供不确定的结果，进一步检查的决定通常取决于医生的临床判断。这些决定会极大地影响患者的治疗结果。
我们介绍一个有趣的病例：一名 54 岁的白人男性，有吸烟史和胃食管反流病 (GERD)，出现非典型胸痛。他进行了无症状心电图 (EKG) 压力测试，缺血概率中等。进一步的冠状动脉计算机断层扫描血管造影 (CCTA) 和心导管检查显示多支 CAD，需要进行搭桥手术。在这种情况下，患者只有吸烟史，但没有其他严重的合并症。他在住院期间临床情况稳定，预计检测结果为阴性。然而，为了完成检查，鉴于 EKG 压力测试结果不确定，心脏病学建议使用 CCTA 进行解剖测试，但严重狭窄的结果令人惊讶，患者最终需要进行冠状动脉搭桥术 (CABG)。
由于有多种对 CAD 具有几乎相同敏感性的非侵入性诊断测试，医生经常面临这样的困境：对于 CAD 中等概率的患者，如何选择正确的测试来最佳地评估胸痛情况。最佳测试选择需要因人而异的患者治疗方法。我们对这个病例的经验强调了病史采集、临床判断和风险/收益比在面对不确定的压力测试结果时决定进一步检查中的作用。由于该测试的诊断局限性，医生应该降低对压力测试结果不确定甚至阴性的患者进行进一步检查的门槛。相反，使用不同的解剖测试可能更有价值。具体而言，该病例确立了 CCTA 在其他 CAD 诊断测试不确定的病例中的实用性。
背景
心脏病是世界上最常见的疾病之一。因胸痛寻求医疗帮助的人经常需要进一步检查心脏病。心脏压力测试是一种经过验证的诊断工具，通常用于评估有症状且具有中等冠状动脉疾病 (CAD) 预测概率的患者。基线心电图 (EKG) 结果和运动能力是确定最合适的心脏压力测试的重要因素。对于基线心电图正常且能够运动的患者，运动心电图压力测试是首选。发现胸痛且测试结果呈阳性的患者通常会接受心导管检查，而测试结果呈阴性的患者通常被认为患有非心源性胸痛。在某些情况下，心脏压力测试可能会提供不确定的结果。进一步检查的决定通常取决于医生的临床判断，结果可能会极大地影响患者的预后。我们介绍了一个有趣的案例，一名健康男性出现胸痛并进行了不确定的心电图压力测试，但进行了进一步检查并发现多支血管 CAD 需要进行搭桥手术。
病例介绍
一名 54 岁、超重（BMI 29）的白人男性，有吸烟和胃食管反流病史，因胸痛到急诊室就诊。他称胸痛突然发作，当时他正在使用笔记本电脑。疼痛位置在胸骨下，并放射至左臂和下巴。最初，疼痛强度为 7/10，但在到达医院或接受任何药物之前，疼痛就已经自行缓解。进一步询问后，他报告说，在过去 3 周内，他曾间歇性地出现胸痛，但大多是在劳累时出现的，休息后可以缓解。疼痛与呼吸短促、出汗或恶心/呕吐无关。他否认有任何发烧、发冷、咳嗽、腹痛、尿路或肠道疾病。他没有任何重大心脏事件的家族史。
入院时患者血流动力学稳定，血压为 139/85 mmHg，心率为每分钟 81 次。他的心电图未显示任何缺血性改变，没有左心室肥大或左束支传导阻滞。三组连续肌钙蛋白酶均小于 0.010。血脂检查显示总胆固醇为 235，甘油三酯为 408，HDL 为 26，无法计算 LDL。根据年龄和性别，他的 CAD 预测概率为中等。由于患者自入院以来无胸痛并能活动，因此安排了运动平板心电图压力测试。患者达到了最大预测心率的 95% 和 10 MET 运动，静息时 V2、V3 和 V4 导联上出现的轻微 T 波倒置正常化。因此，它被解读为最大无症状压力测试，具有中等缺血概率。超声心动图显示左心室功能正常，无明显瓣膜或壁运动异常。此时，心脏病专家会诊评估患者，他们建议进行冠状动脉计算机断层血管造影 (CCTA) 以进一步进行风险分层。
CCTA 结果显示左前降支 (LAD) 起源处约 70% 狭窄，原因是长度约 4 mm 的非钙化斑块（图 1），近端中间升支狭窄约 40-50%，原因是混合钙化和非钙化斑块以及沿回旋支和钝缘支散在的钙化和非钙化斑块，管腔直径狭窄 30-40%。血流储备分数 - CT (FFR-CT) 显示，由于 LAD 起源处明显狭窄，血流限制性狭窄的可能性很高，其值小于 0.5，而左回旋支、中间升支和右冠状动脉发生血流限制性狭窄的可能性较低。
图 1
冠状动脉计算机断层扫描血管造影图像显示左前降支起源处 70% 狭窄，继发于长度约 4 毫米的非钙化斑块
随后患者接受心导管检查，结果显示左前降支（LAD）狭窄病变面积达 95%，部分灌注（TIMI 2 级血流）导致对角线 1 的开口和近端狭窄面积达 70%；中间升支的近端节段性狭窄面积达 70%；回旋支（非优势血管）的近端远端节段有轻微病变，导致钝缘线 1 的近端狭窄面积达 70%。心胸外科会诊后，患者接受了搭桥手术。
患者手术后恢复良好。术后住院 4 天，无任何不适，出院时情况稳定。患者被转诊至家庭护理中心，以便监测患者病情进展并检测术后并发症。患者还被转诊至心脏康复中心，并被指示接受心脏病专家和心胸外科医生的随访。
讨论
心脏压力测试通常用于诊断具有中等验前 CAD 概率的患者。适当的病史、体格检查和基线心电图结果对于确定这些患者最合适且最具成本效益的压力测试至关重要。根据美国心脏病学会 (ACC)/美国心脏协会 (AHA) 的指南，对于具有中等验前风险、能够运动且静息心电图可解释的患者，建议将运动压力心电图作为初步诊断测试 [1]。如果存在基线心电图异常，包括 ST 段压低大于 1 毫米、左心室肥大、左束支传导阻滞、起搏心律或预激，则应进行功能测试和影像学或解剖测试，包括 CCTA。研究表明，运动心电图测试足以对心脏事件的风险进行分层，而心电图压力测试结果阴性的患者的风险非常低 [2]。
我们的病例描述了一种常见的情况：一名 CAD 风险因素较少的患者因胸痛到医院就诊，需要进一步进行 CAD 诊断测试。跑步机心电图是我们实践中使用最多的 CAD 测试方法之一，其结果可指导对出现胸痛的患者的进一步治疗。一项包括 22 年研究的荟萃分析显示，心电图压力测试

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