锁骨骨折与铁人三项比赛表现：病例报告
抽象的
锁骨骨折是一种常见的损伤，尤其常见于从事接触性运动和耐力活动的运动员。常规治疗需要手术和术后固定，平均需要约 13 周才能恢复运动。此病例挑战了既定的治疗方案，旨在加快康复并更快地恢复高强度运动。
一名 24 岁的白人运动员在锁骨骨折仅三周后就完成了半程铁人三项赛 (70.3)。利用体外磁传导疗法 (EMTT) 结合手术干预，患者实现了快速康复和显著的运动表现，且没有遇到任何副作用。
将 EMTT 整合到骨折治疗模式中，改变了人们对恢复时间表和康复策略的传统理解。此案例凸显了电磁波疗法在加快愈合过程和使运动员能够尽早恢复高水平体育活动方面的潜在优势。
介绍
锁骨骨折约占所有运动相关骨折的 10% [1,2]。此外，锁骨骨折占所有骨折的 2.6%，占肩部骨折的 44% [3]。Allman 根据骨折部位将锁骨骨折分为三型：1 型涉及锁骨中段 1/3，2 型影响远端，3 型影响内侧 1/3 [4]。Neer 根据喙锁韧带的状态将外侧锁骨骨折进一步细分为五种亚型 [5]。在我们这个病例中，他患有 2a 型骨折，这表明外侧韧带未受到影响。锁骨骨折的最佳治疗方案仍是一个争论的话题。因此，治疗这些骨折取决于医院和医生的偏好。有证据表明，非手术治疗导致骨折不愈合的风险更高 [6,7]。考虑到我们患者内侧碎片的明显移位，我们得出结论，与保守治疗相比，手术可能带来更好的结果。根据 AAOS（2022）的循证临床实践指南，我们建议术后用吊带固定几天。锁骨骨折的手术治疗正变得越来越普遍。在芬兰，手术治疗的发生率从 1987 年的每 100,000 人 1.3 人显著增加到 2010 年的每 100,000 人 10.8 人 [8]。手术治疗的平均休假时间为 49 天，非手术治疗的平均休假时间为 47 天 [9]。恢复运动（包括各种手术和非手术治疗）所需的平均时间约为 13.7 周。此外，只有 81% 的患者可以恢复到受伤前的水平 [10]。考虑到个人因素以及长期缺勤带来的医疗费用，迫切需要研究新的康复方案，以加快恢复日常生活和体育活动。在我们的案例中，患者使用体外磁传导疗法 (EMTT) 来更快地恢复。
根据一些较早的报道，电刺激自 1841 年起就已用于医疗 [11]。一种特定类型的电磁波疗法是 PEMF（脉冲电磁场​​）疗法，该疗法于 1979 年获得美国食品药品监督管理局 (FDA) 的批准。PEMF 设备已被用于治疗各种成骨疾病，包括骨折愈合 [12,13,14] 或减少与骨质疏松症相关的骨质流失 [15,16]。另一方面，EMTT 是一种较新的设备，属于电磁治疗类别。它在一些物理方面与 PEMF 不同。EMTT 利用磁场强度高达 150 mT 的高强度 PEMF。它的有效换能功率超过 60 kT/s，振荡频率在 100-300 kHz 之间。这些规格使 EMTT 能够穿透深达 18 cm 的组织。相比之下，PEMF 设备的输出功率通常较低，低于 60 kT/s [17,18]。
病例介绍
我们介绍的病例是一名 24 岁的白人非吸烟男性患者，他正在为中长距离铁人三项比赛进行训练。在公路自行车比赛中，他意外摔倒，左侧锁骨骨折（图 1a）。根据 Neer 分类，骨折可归类为 IIa 型骨折，位于喙锁韧带内侧。内侧碎片明显移位，但锥形韧带和梯形韧带保持完好。患者第二天接受了手术，手术期间使用锁骨板系统（VariAx，图 1b）固定脱位的骨碎片。
图 1
a 自行车事故后 X 光片显示左锁骨骨折 Type IIa。b 术后 X 光片显示左锁骨板系统 (VariAx) 经过板骨缝合术后
手术后第二天，他就出院了。由于患者的目标是参加即将到来的三周内半程铁人三项（包括 1.2 英里/1.9 公里游泳、56 英里/90 公里自行车骑行和 13.1 英里/21.1 公里跑步），我们在同一天立即开始 EMTT 刺激（表 1）。我们选择了使用 Magnetolith 设备（STORZ Medical）的相对强度的治疗方案，以 8 Hz 的频率和大约 80 mT 的磁场强度刺激 30 分钟（每次 14,400 个脉冲）。患者在应用 EMTT 期间不会感到任何额外的疼痛或不适。在前两周，我们每隔一天重复一次此方案（图 2）。
图 2
患者在术后 3 天接受体外磁传导治疗 (EMTT)。使用以下方案：频率 8 Hz、持续时间 30 分钟（14,400 次脉冲）和强度等级 8 分（满分 8 分）（设备：STORZ Medical Magnetolith）
此外，我们在手术后一天就开始了理疗措施（表 1）。在第一周，患者的主动和被动运动被限制在屈曲和外展 90 度以内。此外，他恢复了训练计划，开始在家用自行车训练器上骑自行车和跑步（表 2），同时都戴着吊带。第二周维持吊带固定，但在训练期间取消。在整个第二周，在理疗师的指导下，运动范围有所改善，允许抬高和外展超过 90°（屈曲：< 110°，外展：< 100°）。因此，运动员可以结合 TT 姿势在 TT-Bike（计时赛）上进行自行车训练（图 3）。
图 3
术后 3 周，在铁人三项比赛中以计时赛 (TT) 姿势（屈曲：90°、内收：30°、内旋：45°）
第二周结束时，运动员可以跑 20 公里而没有任何疼痛。鉴于患者报告在日常活动中几乎没有疼痛（表 3），我们采取了更以比赛为导向的治疗方案，结合使用阻力带的力量训练。此外，运动员还将短时间的高强度训练纳入他的锻炼方案中。为了测试他在即将到来的半程铁人三项赛中的游泳能力，他穿着潜水衣游了 500 米自由泳。为了避免引起疼痛，他在手臂自由泳阶段避免用力拉动和推拉。半程铁人三项赛在手术三周后完成，甚至创造了个人最好成绩。在游泳项目中采取了谨慎的态度，因此游泳表现更加克制。比赛后的临床评估未显示无痛运动范围有任何恶化。然而，为了确保螺钉和板的正确定位，手术六周后进行了 X 光评估（图 4a）。固定板和所有螺钉完好无损，没有松动。骨折间隙已出现轻微骨性愈合，表明骨折正在愈合。此时治疗可成功完成（临床上）。为了在放射学上也确认骨完全愈合，患者在术后十周接受了最后一次随访 X 光检查（图 4b）。
图 4
a术后 6 周的 X 光片。外侧锁骨骨折经钢板接骨术和 EMTT 刺激治疗后的情况。异物完好无损，没有松动迹象。骨折间隙似乎已部分愈合。b术后 10 周的 X 光片显示锁骨骨折后骨完全愈合。
第一周：
肘部、腕部、手部锻炼
圆形钟摆（科德曼练习）
等长运动
所有运动均限制在 90° 以内（屈曲、外展）
第二周：
第一周的练习
用好臂支撑手臂抬起（屈曲）（<90°，周末：<100°）
靠墙走动锻炼（主动）
物理治疗师支持的被动运动：屈曲：<110°，外展：<100°
第三周：
第一周和第二周的练习
用阻力带进行强化锻炼（采用疼痛疗法）
物理治疗师支持的被动运动：全方位运动（如果没有疼痛）
讨论
文献中的大量研究强调了 PEMF 疗法对骨骼健康各个方面的积极影响，包括软骨形成 [19,20,21]、抗氧化应激的细胞保护作用 [22]、抗炎作用 [23,24,25] 和骨代谢。对骨质疏松症诱发的大鼠或小鼠（卵巢切除）进行的研究表明，骨量、骨矿物质密度和骨微结构均有所改善 [15,16]。此外，大量研究表明，PEMF 疗法可加速骨折愈合 [12,13,14]。这些影响的潜在机制包括增加成骨细胞活性、增强成骨细胞分化、抑制破骨细胞和诱导血管生成 [26,27,28,29,30,31,32,33]。
在我们呈现的病例中观察到的骨愈合加速与当前的临床研究一致。一项涉及 41 名桡骨骨折患者的随机、双盲、假对照先导研究表明，与对照组相比，接受电磁刺激治疗的组的愈合程度明显更大，功能结果更好 [34]。其他研究使用 PEMF 增强骨折愈合的临床研究也报告了类似的结果 [35,36,37]。然而，对于 PEMF 治疗骨折愈合的有效性，也有批评和担忧。一个值得注意的批评是结果不一致，这可能归因于大多数 PEMF 设备可实现的脉冲频率低，导致生物学影响较低等因素。从业者也对所需的冗长治疗过程表示担忧。相比之下，EMTT 设备的振荡频率高 40 倍，可以更快地提供明显的临床效果。一项涉及 1382 名患有骨折延迟愈合和不愈合的患者、接受不同时长 PEMF 刺激的后续研究表明，愈合时间中位数缩短了 35-60% [38]。每天接受 10 小时 PEMF 刺激的患者比每天仅接受 3 小时刺激的患者早 76 天愈合。这项研究强调了更有效的电磁波疗法的重要性。由于 EMTT 是一种相对较新的电磁波疗法，因此关于其有效性的现有证据有限。一项体外研究表明其对人骨髓间充质干细胞 (MSCs) 的影响，结果表明 VEGF 浓度增加，并且骨形成特异性基因（胶原蛋白 I 和碱性磷酸酶）的表达趋于升高。这些发现支持了以下观点：电磁波可以通过涉及骨代谢和血管生成的机制在促进骨折愈合方面发挥有益作用 [17]。 EMTT 文献中的一份病例报告描述了一种新方法，该方法结合了 EMTT 与高能聚焦体外冲击波疗法 (ESWT)，用于治疗掌骨 V 骨不愈合 [39]。患者接受了特定的治疗方案，包括三次 ESWT 治疗，随后进行 EMTT 刺激。这种双重疗法每周进行一次，共持续三周。治疗结束四周后，有证据表明掌骨骨性愈合增强。本病例报告强调了一种治疗骨骼特异性疾病的潜在先进治疗理念。需要进行更多研究来确定涉及 EMTT 和 ESWT 的不同类型骨骼疾病的最佳治疗方案。这些研究将有助于确定这些疗法的最有效参数、频率、持续时间和组合，以最大限度地发挥它们在各种骨骼相关疾病中的治疗效果。更好地了解最佳方案将有助于为医疗保健专业人员提供循证指南，并确保患者获得最佳治疗效果。
结论
无论患者接受手术还是非手术治疗，骨折后立即开始 EMTT 治疗都可以作为加快恢复时间并促进恢复运动活动（无论是业余还是专业水平）的重要辅助疗法。
数据和材料的可用性
本研究期间生成或分析的所有数据均包含在发表的文章中。
缩写
体外磁传导疗法
体外冲击波治疗
美国骨科医师学会
脉冲电磁场
食品和药物管理局
计时赛
非甾体抗炎药
间充质干细胞
血管内皮生长因子
参考
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