双侧股骨头坏死合并转子间骨折1例
抽象的
模块化股骨植入物已成为髋关节翻修手术的常规手术。然而，对于初次髋关节置换术，例如股骨颈骨折病例，首选植入物是标准股骨组件，而令人信服的文献证据表明，骨缝合术是绝大多数股骨转子骨折的标准手术。
我们报道了一个 66 岁白人女性的病例，该女性出现两处转子骨折，并伴有原发性和继发性髋关节骨关节炎，采用非骨水泥全髋关节置换术和模块化股骨部件进行治疗。
我们发现模块化股骨部件可以解决稳定性问题，并且在我们的案例中，它被证明是治疗因同时存在髋臼或股骨头颈病变而复杂的病例的可行解决方案。
介绍
文献中描述了使用模块化股骨部件的初次全髋关节置换术 (THA)，作为针对大面积转子间和转子下骨折患者的一种关节置换术解决方案，这些骨折与原发性或继发性髋关节骨关节炎 (OA) 或其他髋臼缺损有关，需要在手术时处理，因此滑动髋螺钉 (SHS) 或头髓装置 (CMD) 骨合成术不理想 [1]。此外，有建议称，植入物失败风险较高的患者接受初次髋关节置换术（骨水泥型或非骨水泥型）来治疗转子间骨折 [2,3]。
病例介绍
我们介绍的病例是一名 66 岁的白人女性，因从同一高度跌倒导致左股骨转子间骨折。她的标准紧急前后位 (AP) 射线检查显示骨折与原发性髋关节 OA 有关（图 1）。由于病理组合（股骨转子骨折远端延伸超出原发股骨柄的支撑区域）以及根据先前的出版物 [4–7]，决定采用非骨水泥模块化股骨假体和骨干支撑（Revitan®Straight，Zimmer，W​​arsaw IN）治疗，而髋臼假体是原发性非骨水泥金属背衬聚乙烯假体（Trilogy®Acetabular System，Zimmer，W​​arsaw IN）。
在她一年的随访中，她的左髋无疼痛，活动范围 (ROM) 符合预期；屈曲 105°；外展 32°。然而，在过去的五个月里，她的右髋剧烈疼痛，并伴有进行性跛行。她的 X 光检查显示 VI 期股骨头缺血性坏死 (AVN)，股骨头向近端移位，并伴有继发性髋臼缘破坏。她计划接受初次全髋关节置换术。随访几天后，她从同一高度摔倒，导致本来就很痛的右髋剧烈疼痛，右臂正常解剖结构也出现疼痛和变形。她来到我们的急诊室，被诊断为右转子间骨折（图 2）和楔型肱骨干骨折。
图 1
紧急 X 光检查显示 Evans III 型股骨转子间骨折和 Kellgren-Lawrence III 型髋关节骨关节炎。
图 2
她的右髋部紧急 X 光检查显示，存在简单的转子间骨折，并伴有股骨头 VI 期缺血性坏死，股骨头嵌入髋臼缘。
我们进行了骨盆三维计算机断层扫描（图3），以调查髋臼侵蚀程度和骨折的实际骨干范围。在常规术前准备后，我们决定初次全髋关节置换术是治疗她右髋的最佳指征。考虑到先前手术的手术和临床成功率、髋臼破坏程度小以及骨折线延伸至小转子水平正下方，除组件尺寸外，所选植入物与先前手术相同（图4）。采用顺行钉治疗肱骨骨折。两次手术均使用了环扎线将转子骨折部分固定于股骨柄。这已被证明可在骨折和股骨截骨病例中增加植入物-骨结构的整体强度[8–10]。
在本例特殊病例的临床情况下，我们认为两个髋关节均有强烈的适应症，需要使用非骨水泥模块化股骨柄进行初次全髋关节置换术。她的左髋关节转子骨折与髋关节骨关节炎有关（图 1）。她报告有中度髋前部疼痛病史，该病史持续了大约五个月，长时间行走和站立会加剧疼痛。考虑到她之前的退行性症状和转子骨折，我们进行了一期初次全髋关节置换术，使用模块化股骨柄支撑骨干。她的右髋关节因 AVN 和继发性骨关节炎以及骨折线延伸到小转子水平以下而无法进行骨缝合。模块化系统的优势包括广泛的近端和远端组件，可同时支撑干骺端和骨干，并结合了非骨水泥柄的优势。术后三个月，X 线显示愈合（图 4），她可以独立行走。她的哈里斯髋关节评分为 68，WOMAC（西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数）评分为 64.8。术后一年，她已能下地活动，哈里斯髋关节评分为 84，WOMAC 评分为 81.1。
图 3
她的右髋关节的三维计算机断层扫描显示简单的转子间骨折，与股骨头 VI 期缺血性坏死有关，股骨头嵌入髋臼缘。
图 4
术后一年，她右髋关节（左髋关节两年）的术后 X 光检查显示，双侧股骨转子间骨折均进行了原发性全髋关节置换术，采用非骨水泥髋臼壳和模块化股骨部件，且 X 线片显示双侧股骨转子间骨折愈合。
在她的左髋关节上，可以在近端环扎线水平观察到骨溶解线，大转子向近端移位，这是由于该水平的不愈合造成的。据报道，张力带固定对转子骨折和截骨的固定效果良好 [11]。转子不愈合是使用模块化股骨柄进行全髋关节置换术的已知并发症，并且对最终结果的不良影响较小 [12]。在我们的病例中，它导致了轻微、无痛的特伦德伦堡步态，并伴有轻微的外展肌无力。提出了转子爪板固定的可能性 [13–15]，但她选择继续保守治疗。
讨论
此前，骨科医师认为髋部骨关节炎对股骨近端骨折具有保护作用。然而，Calderazziet al. 最近的一项研究表明，髋部骨关节炎的严重程度与股骨近端骨折的存在无关 [16]。此外，该论文还表明，尽管骨关节炎没有保护作用，但它会增加转子间骨折的可能性。这些发现支持了 Robstadet al. 的观点，他们将 349 名股骨近端骨折患者与 112 名髋部挫伤患者对照组进行了比较，发现相关骨关节炎的发生率没有显著差异；他们记录到骨关节炎患者的转子间骨折更多 [17]。关于髋部骨关节炎与股骨近端骨折之间的反比关系，文献中仍未达成共识，Franklinet al. 等论文支持骨关节炎患者的髋部骨折减少了三分之一 [18]。
转子间骨折的典型治疗包括使用 SHS 或 CMD 进行骨固定术（用于稳定骨折），而使用 CMD 治疗不稳定骨折，因为 CMD 在这些骨折类型中具有理论上的优势 [19,20]。髋关节置换术通常仅用于治疗老年患者股骨近端囊内骨折（因为其愈合能力有限），以及作为固定失败的囊外骨折的挽救手术 [7,21]。然而，越来越多适应症需要初次进行全髋关节置换术治疗囊外骨折，如晚期骨质疏松症、严重粉碎性骨折或伴有髋关节 OA。对这类患者进行准确指征和技术上无可挑剔的全髋关节置换术的主要好处是可以早期活动，从而降低褥疮、肺部感染、肺不张、深静脉血栓形成 (DVT) 或肺栓塞等合并症的发生率 [22]。
发病率和死亡率的增加（术后一年高达 36%），加上这些患者同时患有疾病并且给医疗保健系统带来更多经济负担，因此需要能够确保迅速恢复到受伤前活动水平的植入物 [4]。文献中并非一致支持全髋关节置换术，事实上 Bonnaire 等人认为，虽然对于伴有髋关节 OA 的患者来说全髋关节置换术是一种潜在的选择，但对于更粉碎的骨折来说，植入一个偏移良好且没有内翻或旋转失败的股骨部件将越来越困难 [2]。随着全髋关节置换术已成为一种越来越普遍的手术，原发性全髋关节置换术的适应症可以扩大到包括某些囊外股骨近端骨折，特别是当它们与髋臼病变（退行性或急性）有关时。
模块化股骨部件最初是为重建目的而开发的，适用于肿瘤重建或对失败的初次全髋关节置换术 (THA) 的翻修 [23]。Weisset 等人发表的一篇论文报道了 2002 年至 2009 年间瑞典关节置换登记处的 30 名患者成功转换失败的髋关节内固定（SHS 和 CMD，主要是 CMD），三年生存率为 96%，7 名患者需要进一步手术 [7]。他们关于 CMD 装置失败率较高的报道与其他论文 [5,19,20,24] 的数据一致。Pui 等人的结论是，先前使用 CMD 固定可能会与转换过程中的并发症发生率显著增加有关 [25]。这些翻修手术与手术时间更长、并发症发生率更高和失血量更多有关。全髋关节置换术一直被认为是治疗既往髋臼骨折患者的可行解决方案。进一步的适应症包括预防老年或骨质疏松症患者进行翻修手术、预防植入物失败或困难的转换手术（如 CMD 所述），以及治疗更困难的病例。因此，对于粉碎程度增加、关节软骨受损、股骨头嵌塞或髋臼负重区髋臼破坏的老年患者，最好采用初次全髋关节置换术治疗 [6,21,22,26,27]。
结论
虽然没有大型随机研究支持这一证据，但几位作者的研究以及我们自己的临床经验表明，内固定并不是髋关节囊外骨折患者的唯一治疗选择。对于伴有晚期骨关节炎、髋臼或股骨头畸形（既往骨折和/或缺血性股骨头坏死）等相关病理的特定病例，初次全髋关节置换术是一种很好的适应症，可以避免不必要的术中和术后并发症，恢复更快，术后评分更高。非骨水泥模块化股骨部件是这些骨折的良好适应症，因为它们的骨干支撑区域位于骨折部位远端，并且由于它们的模块化可以使各种转子形状受益，从而恢复股骨的解剖偏移。术中将骨折碎片围绕股骨柄进行对接，并使用环扎或

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