室温液体复苏过程中冷凝集素诱发溶血性贫血一例
抽象的
冷凝集素病可导致红细胞凝集，并因低温而引起溶血性贫血。本文报道一例在液体复苏过程中，在没有暴露于寒冷的情况下，因冷凝集素病而发生进行性溶血性贫血的病例。
一名71岁的日本男性患者因低血压、意识障碍入院急诊，诊断为糖尿病酮症酸中毒，给予液体复苏、胰岛素输注治疗，次日实验室检查结果提示为溶血性贫血，入院后第5天检测出红细胞凝集，诊断为冷凝集素病。
在液体复苏期间进行性溶血性贫血的鉴别诊断中应该考虑冷凝集素病，即使溶液处于室温。
背景
贫血是重症监护患者中常见且严重的问题，90% 的患者在入院后第三天出现贫血，97% 的患者在第八天出现贫血 [1]。重症监护病房 (ICU) 患者贫血的最常见原因是慢性疾病 (32.4%) 和失血 (11.8%)，仅有 2.9% 的病例是由溶血引起的 [2]。
冷凝集素病 (CAD) 可导致暴露于低温的患者发生红细胞 (RBC) 凝集和血管外溶血，从而导致贫血。CAD 是由高水平的循环冷凝集素 (CA) 引起的。为避​​免暴露于低温，建议保持室温，用保暖衣物保护四肢和面部肢端区域，并避免食用冷食或液体。住院患者应避免使用冷静脉注射液和输血。
在本研究中，我们介绍了一例糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 患者，尽管使用室温溶液进行静脉输液，但在液体复苏过程中，患者仍因 CAD 导致贫血进行性加重。
病例介绍
一名 71 岁的日本男性因低血压和意识障碍的体征入院。患者有 2 型糖尿病病史，但由于治疗违约，未接受任何常规药物治疗。没有其他特定的医疗、社会、家庭或手术史。检查时，患者面色苍白，病态，并有网状青斑。患者的血压为 85/47 mmHg，脉搏为 125 次/分，呼吸频率为 20 次/分，室内空气中的氧饱和度为 99%，直肠温度为 33 ℃。颈部柔软。心血管检查结果正常，双肺听诊清晰，腹部检查结果无异常。神经系统检查时，他的瞳孔扩大至约 5 毫米，对光无反应；格拉斯哥昏迷量表评分为 6（E4V1M1）。初步实验室检查结果显示患者有大细胞性贫血（血红蛋白 9.1 g/L，平均细胞体积 112 fL），白细胞增多（25,800 个细胞/μL），C 反应蛋白升高（40.4 mg/L）。患者血糖过高（710 mg/dL）。动脉血气分析显示代谢性酸中毒（pH 6.723，血碱过剩 - 32.1 mmol/L），阴离子间隙为 30.8。尿检显示有丙酮小体。全身（头部、胸部-骨盆）无造影计算机断层扫描显示双侧肺实变和轻度胰腺肿大。
根据高血糖、尿丙酮小体、代谢性酸中毒和阴离子间隙增加，患者被诊断为DKA（表1）。在急诊科开始初始治疗，包括液体复苏（2000 mL/1.5 h，乳酸林格氏液）、胰岛素静脉推注5 U继而静脉持续输注（3 U/h）、用温毯积极体外复温。初始治疗后，患者被收入ICU。尽管进行了液体复苏（400 mL/h），但低血压持续存在，开始使用去甲肾上腺素和血管加压素治疗。进入ICU 12 小时后，他的血糖水平已降至385 mg/dL，输注晶体液7600 mL。全血细胞计数显示贫血进展。生化分析显示胆红素水平升高，他接受了非加温输血。第3天，他的血流动力学参数改善。因此，停止去甲肾上腺素和加压素治疗，并降低输注速度（表2）。
患者入住ICU第5天出现红细胞凝集（图1）。根据红细胞凝集和胆红素升高，怀疑患有冠心病。直接Coombs试验结果为阳性，CA滴度试验显示自身抗体滴度升高（4℃时为1：8192）。因此诊断患者患有冠心病。未检测到引起冠心病或糖尿病酮症酸中毒的细菌或病毒感染（表3）。患者于第6天出ICU。作为预防措施，建议患者避免暴露在寒冷中。住院期间，贫血没有复发。入院后第32天，患者出院。
图 1
外周血涂片显示红细胞凝集（箭头）
讨论
冷凝集素病在急诊科极为罕见。由于我们的患者在重症监护室没有接触过低温，因此在就诊时没有怀疑患有冠状动脉疾病。因此，我们决定研究室温液体复苏期间冠状动脉疾病溶血性贫血的机制。
先前的研究表明，CA 会与肢端区域红细胞表面的抗原结合，因为肢端区域的血液温度低于体温，并且会募集补体途径的成分。当中央循环升温至体温时，CA 会脱离红细胞，但 C3b 仍会与其结合。部分 C3b

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元