肾透明细胞癌转移至对侧输尿管一例
抽象的
透明细胞肾癌具有转移性。转移的常见部位是肺、骨、淋巴结、肝脏、肾上腺和脑，但所有器官都可能受到影响。对侧输尿管转移是一种罕见现象，文献中仅报道了少数病例。
我们报道了一个 58 岁白人患者的病例，该患者患有单侧对侧输尿管透明细胞肾癌转移。
肾透明细胞癌输尿管转移非常罕见，目前尚无明确治疗方法。对于转移扩散/体积较低的患者，应以保留肾功能为目标，因此应考虑转移灶切除。
背景
肾细胞癌 (RCC) 占全球所有癌症的 2-3%，其中 80% 为透明细胞 RCC [1]。2012 年的一项大规模人群分析显示，最常见的转移部位是肺 (45.2%)、骨骼 (29.5%)、淋巴结 (21.8%)、肝脏 (20.3%)、肾上腺 (8.9%) 和脑 (8.1%) [2]，但几乎所有器官都可能发生转移 [1]。
对于局部性肿瘤，根治性或部分性肾切除术是标准治疗方法，而对于晚期或转移性肾细胞癌，减瘤性肾切除术加全身治疗一直是标准治疗方法。一项前瞻性随机试验表明，舒尼替尼治疗不劣于肾切除术加舒尼替尼治疗，这为转移性疾病患者单独使用全身治疗而不进行手术提供了可能性 [3]。
肾癌输尿管转移非常罕见，文献中仅有少数病例报道[4,5,6,7,8,9,10]。此外，肾癌输尿管转移对诊断和治疗都具有挑战性。
我们介绍了一例罕见的对侧输尿管转移病例，该病例通过开放式节段输尿管切除术和端端吻合术成功治疗，并获得了良好的功能和肿瘤学结果。
病例介绍
一名 58 岁的白人女性患者出现无痛性反复出现肉眼可见血尿和体重减轻（一年内 6 公斤）。既往病史显示患者身体健康，既往无手术或健康问题，目前未服用任何药物。患者仅偶尔饮酒，从不吸烟。家族史不明显，尤其是泌尿系统肿瘤。患者是一名商业雇员。体格检查未发现特殊发现；特别是在肋脊角未触及肿块，叩击时无痛。神经系统检查未发现局灶性功能障碍。患者无发热（36.5 °C），血压在正常范围（128 mmHg），心率（78 次/分钟）和血氧饱和度（SpO297%）也在正常范围内。实验室结果如下：肌酐 82 µmol/L、白细胞 11.1 × 109/L、血红蛋白 122 g/L 和血小板 231 × 109/L。检查时，尽管之前有肉眼可见血尿，但尿液分析未显示病理学发现。增强计算机断层扫描 (CT) 的进一步检查显示左肾上极和中间部有肾肿块 (92 × 68 × 97 mm)（图 1）。此外，在排泄期，发现中部右侧输尿管壁增厚 10 毫米。胸部/腹部/盆腔分期 CT 和骨闪烁扫描未显示其他可疑肿瘤病变。由于怀疑右侧输尿管患有尿路上皮癌，因此进行了诊断性输尿管镜检查，包括感兴趣区域的内镜活检。在输尿管镜检查中，病变呈息肉状、实体、球形肿瘤，输尿管侧壁有血管蒂。显微镜下，活检显示轻微慢性炎症和肉芽组织，伴有钙化区域。根据宏观和微观分析，最终诊断为息肉伴有肉芽组织。双侧输尿管的所有活检和细胞学检查均未显示恶性肿瘤。
图 1
诊断时的左肾肿块的计算机断层扫描图像。
考虑到肾脏肿瘤的大小，在排除尿路上皮癌后，选择了开放手术方法，即开放（第 11 肋间隙腰椎切开术）左肾根治性切除术、肾上腺切除术和局部淋巴结清扫术。术中，肿瘤有丰富的侧支循环，由于怀疑肿瘤浸润，在上极切除了腹膜窗。然而，除肾上腺外，所有邻近器官均未切除。
术后无并发症。术后早期患者接受 0.5% 布比卡因硬膜外麻醉，第 5 天换用对乙酰氨基酚 1 g 和安乃近口服，每日 4 次，仅偶尔服用羟可酮 (5 mg)。患者于第 9 天出院。
组织病理学检查显示透明细胞肾癌，最大直径10.2 cm，有肉瘤样分化灶，肾周脂肪浸润和血管侵犯，边缘阴性。根据TNM分类的最终诊断为透明细胞肾癌pT3a，pN0（0/9），V1，L0，Pn0，G3-4，R0。
鉴于肿瘤的高风险特征但可完全切除，因此选择进行 CT 密切随访而不进行辅助治疗。
在 4 个月的随访中，患者出现持续无痛性肉眼可见血尿，随访胸/腹部/盆腔 CT 显示右侧中段输尿管实性增强病变，排泄期显著生长（18 mm）（图 2）。影像学检查未显示其他可能提示转移的病变或淋巴结肿大。对于大小显著进展的未知病变，以及单肾患者输尿管阻塞的风险，选择开放性切除病变。术中冰冻切片分析显示侵袭性尿路上皮癌，切缘游离。最后，在没有其他尿路上皮病变的情况下，进行了部分输尿管切除术和端端吻合术以及局部区域（腔静脉旁、主动脉腔静脉间、髂内、髂外和髂总）淋巴结清扫术（图 3）。
图 2
左图：排泄期病变的初始表现。右图：4 个月的随访。
图 3
术中照片。黑色箭头显示端对端吻合。右：吻合细节。
令人惊讶的是，最终的组织学检查结果显示，单个转移性透明细胞肾癌，最大直径为 22 mm，与最初诊断的左肾肿瘤相符（图 4）。未发现淋巴结受累。
图 4
组织学切片。a肿瘤肾切除标本横切面。b肾透明细胞癌在高倍放大下具有透明细胞形态（左）和突然转变为肉瘤样形态（右）。c输尿管切除标本横切面。d转移到输尿管的肿瘤显示典型的透明细胞形态
患者 3 年来一直无病生存，但随后右肾下极出现继发性透明细胞肾细胞癌，最大直径为 14 毫米，经机器人辅助部分肾切除术成功治疗。6 个月后磁共振成像 (MRI) 随访未发现肿瘤复发。
讨论
本病例报告介绍了一名健康患者的对侧输尿管肾细胞癌转移，该患者通过部分输尿管切除术和端端吻合术成功治疗。输尿管肾细胞癌转移是一种非常罕见的现象，据我们所知，文献中很少有影响对侧输尿管的病例 [6]。由于该疾病罕见且不常见，治疗标准尚未确定。此外，输尿管病变在大多数情况下（功能上）是单肾且肾功能已经下降的患者存在肾衰竭风险。
肾细胞癌转移几乎可以发生在任何部位，偶尔也会发生在非常少见的部位 [4]。目前尚无针对每种可能转移部位的标准治疗方法，而且只发表了证据较少的研究。目前尚无随机临床试验评估转移灶完全切除术在转移性肾细胞癌中的作用。一项系统评价总结了手术转移灶切除术的作用以及常见转移部位的手术结果，发现一小部分患者可能受益于积极的手术治疗。较好的结果与良好的体能状态、较长的无病间隔时间和有限

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