禽流感病毒H7N9与肺炎支原体合并感染的临床特征：一例报告
抽象的
自2013年国内首次报道人感染甲型H7N9禽流感病毒以来，病例不断增加，但甲型H7N9流感病毒与肺炎支原体同时感染的病例却从未报道过。本文报道了一例女性患者同时感染甲型H7N9流感病毒和肺炎支原体，治疗过程较长，也较为复杂。
患者为一名80岁中国女性，发热、咳嗽、胸闷、气短。CT扫描显示双肺下部明显浸润。动脉血气分析证实为严重呼吸衰竭（I型）。痰液和咽拭子检测甲型流感病毒核酸，结果为甲型流感H7N9阳性。患者被诊断为重症甲型流感H7N9和急性呼吸窘迫综合征，入住重症监护病房。患者接受综合治疗，包括奥司他韦、甲基泼尼松龙、免疫球蛋白、胃保护和无创机械通气。4天后病情好转。但2天后部分症状再次加重，右肺上部出现毛玻璃样改变，肺炎支原体抗体滴度从1:80升至1:640。合理考虑为肺炎支原体感染，加用阿奇霉素、莫西沙星治疗，因连续三次甲型H7N9核酸检测阴性停用奥司他韦，继续抗支原体治疗，虽然症状及CT异常改变逐渐消失，但经过共33天的治疗，最终从混合感染中恢复。
确诊感染甲型H7N9流感病毒的患者，病情再次加重，尤其是出现新的肺浸润或肺毛玻璃样浸润，应怀疑感染了其他病原体，如肺炎支原体。
背景
自 2013 年中国首次报告人感染禽流感 A H7N9 病例 [1] 以来，该国出现了更多此类疾病病例 [2,3]。人感染禽流感 A H7N9 是一种由禽流感 A H7N9 病毒引起的急性呼吸道疾病，超过 90% 的感染患者表现为快速进展性肺炎，其中 70% 表现为急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)。死亡率高达 30% [4]。
甲型H7N9流感患者往往患有慢性阻塞性肺病（COPD）、高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病[3]，这使得患者容易感染其他病原体，如细菌。然而，甲型H7N9流感病毒和肺炎支原体（MP）同时感染的情况尚未见报道。
MP肺炎是一种非典型社区获得性肺炎，多为轻度和中度，预后通常良好[5]。本文报道一例合并甲型流感H7N9和MP肺炎的病例，这使我们的患者的治疗过程稍长一些。
患者为80岁退休工人，发病初期发热、咳嗽、腹胀、乏力、厌食，随后出现胸闷、气短，经CT扫描和动脉血气分析确诊为重症肺炎、呼吸衰竭（I型），10天后痰液和咽拭子核酸检测呈阳性，确诊为甲型H7N9流感病毒，转入贵州省凯里市贵州医科大学第二附属医院重症监护室（ICU），治疗期间确诊为MP感染。
由于这是首次报道甲型 H7N9 流感合并 MP，而此类病例的抗 MP 治疗可能与单纯 MP 感染的治疗不同，因此，我们有必要介绍该病例，分享我们治疗该患者的经验。下文将介绍我们患者的主要临床特征和她的治疗实践。
病例介绍
一名80岁的中国女性于2017年1月5日开始出现发烧、咳嗽、腹胀、乏力和厌食。她曾与丈夫去当地家禽市场买活鸡，并于2017年1月2日吃过鸡肉。她是一名退休教师，有三个孩子，都很健康。她性格乐观，社会关系良好。她目前与丈夫同住。她于2017年1月11日到贵州省东南部的一家医院就诊。检查发现她发烧，体温38.3°C，血压130/78mmHg，脉率85次/分钟（bpm）。她定向力好，合作性强，一般状况良好。她的精神状态清醒，神经系统检查正常。她不吸烟，也不喝酒。采集其痰液及咽拭子样本进行禽流感A型病毒核酸检测，并给予常规抗病毒药物治疗。患者持续发热、气短，于2017年1月13日就诊贵州医科大学第二附属医院。查体示：最高体温39.5℃，脉率83次/分，呼吸频率25～28次/分，双肺中下野可闻及湿性啰音，血氧饱和度(SpO2)94%(鼻导管吸氧4L/min)，无创血压112/64mmHg，白细胞计数3.46×109/L(中性粒细胞69.4%，淋巴细胞0.8×109/L)，吸入氧浓度(FiO20.41)下动脉氧分压(PaO2)58.4mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)31.8 mmHg。CT扫描显示双肺明显浸润影，右肺中野部分毛玻璃影（图1a）。既往史有高血压、COPD，因怀疑传染性疾病入住我院感染科，给予抗生素、氧疗、奥司他韦治疗。2017年1月14日核酸检测阳性，确诊为甲型H7N9流感，与其他患者隔离。当天因明显呼吸困难、气短转入ICU。入ICU即刻检查：氧饱和度65%，体温38.5℃，无创血压128/75mmHg，最大呼吸频率30～35次/分，神志清醒，配合，神经系统检查完全正常。动脉血气分析：PH 7.48，PaCO2 31 mmHg，PaO2 49.1 mmHg（FiO20.41），碳酸氢盐（HCO3−）22.8 mmol/l；生化：总蛋白57.38 g/l，原白蛋白69 mg/l，钾3.39 mmol/l，钠129.36 mmol/l，心肌活性酶162.15 U/l，心肌活性酶-MB 8 U/l，乳酸脱氢酶420 U/l，脑钠肽（BNP）185 ng/l，降钙素原（PCT）0.056 μg/L，抗MP抗体滴度1:80，肝肾功能基本正常。尿液分析显示红细胞为 8 个/低倍视野 (LP)，白细胞为 10 个/LP。
图 1
肺部影像学变化。a右肺上区毛玻璃影，双肺下区明显实变及渗出。b奥司他韦治疗13天后双肺下区实变减轻，但上区毛玻璃影扩大。c抗肺炎支原体肺炎治疗后右肺上区毛玻璃影减轻
ICU 入院时的主要诊断是重症肺炎和 ARDS。
患者转入ICU后给予综合治疗，包括抗生素、静脉注射甲基泼尼松龙（120 mg/d）、免疫球蛋白（10 g/d）、胃保护等。前6天口服奥司他韦300 mg/d，后3天口服150 mg/d。患者意识清楚、配合良好，给予无创呼吸机（PHILIPS Respironics V60，Respironics California, Inc，美国）。严格限制液体输入，血流动力学除偶尔出现小幅波动外，其余情况稳定。治疗4天后，呼吸道症状开始减轻，氧合情况好转，PaO2达66 mmHg（FiO20.4），呼吸频率减慢至24～28次/min。但2 d后患者出现咳嗽、痰少、呼吸急促、乏力等症状加剧，MP抗体滴度由1：80逐渐升高至1：160，9 d内达到1：640。2017年1月26日CT检查示右肺上部扩大的毛玻璃样浸润影（图1b）。考虑为MP过度感染，遂于2017年1月23日给予阿奇霉素0.5 g/d口服、莫西沙星400 mg/d静脉注射，同时因连续3次甲型H7N9流感病毒核酸阴性停用奥司他韦。经5～6 d抗MP治疗后症状缓解，抗体滴度下降。治疗 MP 9 天后，患者右肺上叶出现毛玻璃样浸润逐渐被吸收（图 1c）。患者于 2017 年 2 月 5 日出院，有轻微咳嗽和运动时呼吸困难症状。
考虑到患者仍有轻微咳嗽、呼吸困难（尤其在运动时），且双肺仍有一些浸润，建议患者出院后继续规律服用阿奇霉素。密切随访患者的治疗情况。2017 年 2 月 7 日，MP 抗体滴度降至 1:80。2017 年 2 月 13 日，在连续 22 天的抗 MP 治疗后，患者所有症状均消失。出院后 6 个月的随访显示患者身体状况良好。表 1 总结了患者的临床病程。
讨论
本例患者可能因接触活禽史而感染甲型H7N9禽流感，病情在短时间内加重，在治疗过程中被确诊为MP过度感染，这在以前没有报道过。由于患者基础状况较差，抗MP过程比一般患者长。
到目前为止，人类感染

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