剖宫产脊柱麻醉后慢性颅内硬膜下血肿：病例报告
抽象的
硬膜下血肿是一种罕见、可能造成严重后果但可治愈的脊髓麻醉并发症。硬膜穿刺后头痛与硬膜下血肿之间的区别可能很困难，从而导致诊断延误。
我们介绍一位 28 岁的埃塞俄比亚女性患者，她在脊柱麻醉下接受了选择性剖宫产手术，1 个月后因头痛加剧返回急诊室。脑部计算机断层扫描显示慢性硬膜下血肿，中线明显移位。患者在手术清除后完全康复。
高度怀疑并密切关注头痛的模式和特征，再加上细致的神经系统检查和神经影像学检查，有助于及时诊断这种严重疾病。头部计算机断层扫描或磁共振成像检查至关重要。
背景
脊柱麻醉是剖宫产全身麻醉的一种安全有效的替代方法。硬膜穿刺后头痛 (PDPH) 是脊柱麻醉的常见并发症之一，通常可通过平卧、补水和简单的止痛药进行治疗 [1]。PDPH 通常是一种良性自限性疾病，但也可能是颅内出血等罕见但更严重的并发症的征兆 [2,3]。有 PDPH 症状的患者通常会寻求治疗，并且通常对卧床休息、口服止痛药和补水等保守措施有反应。如果 PDPH 持续存在和/或伴有相关的神经系统表现，则应检查患者是否患有颅内出血。神经轴麻醉或硬膜穿刺后硬膜下血肿是一种相对罕见的并发症，文献中报告了约 50 例 [4,5]。这里我们介绍一例剖宫产脊柱麻醉后 31 天诊断出的慢性硬膜下血肿 (CSDH) 病例。
病例介绍
一名 28 岁的埃塞俄比亚孕妇（G2、P1）到我们的急诊产科就诊，主诉头痛加剧和易疲劳持续 3 天。这是一种持续性、不明显的全身性头痛，在 24 小时内恶化，并伴有易疲劳、全身不适和恶心。她在本次就诊前 31 天在我们医院接受了选择性剖宫产，指征为“之前剖宫产疤痕和大婴儿”。她妊娠正常，产前随访顺利。她没有任何已知的慢性疾病史，如高血压、糖尿病、心脏或肾脏疾病、凝血病或任何出血倾向。她没有原发性头痛、偏头痛或任何创伤史。
剖宫产时，患者采取坐位脊椎麻醉，使用 22 号 Quincke 脊椎针在 L3-L4 间隙注射 12.5 毫克 0.5% 等比重布比卡因。一次穿刺成功，麻醉过程顺利。术中生命体征稳定，手术顺利完成。患者术后过程顺利，第三天出院。出院时无头痛。在家人照顾下，她处于相对休息状态，未返回工作岗位。她没有外伤或跌倒史。大约 8 天后，她出现轻微的全身头痛，通过休息和对乙酰氨基酚治疗。头痛逐渐加剧，并伴有恶心和易疲劳。
术后第 31 天，患者就诊时抱怨严重的全身性头痛，3 天内不断恶化，且头痛与体位无关，休息和服用止痛药后仍无缓解。体格检查时，患者生命体征正常。患者意识清醒，定向力良好，精神状态无变化。所有脑膜征均为阴性，双侧运动功能完好。
实验室数据显示全血细胞计数、凝血酶原时间 (PT)、部分凝血酶原时间 (PTT) 和国际标准化比率 (INR) 正常。头部 CT 扫描显示左额顶叶外层有层状低密度新月形积聚，并有线性和新月状高密度区（亨斯菲尔德单位为 50）。大脑下层有占位效应，导致中线移位 13 毫米。在侧脑室体水平处测量病变宽度为 15 毫米。该发现与慢性硬膜下血肿和急性出血区域相符（图 1a）。
图 1
术前和术后轴向对比 CT 扫描：左额顶叶大面积慢性硬膜下血肿，伴有急性出血区域（a），术后有明显改善（b）
在紧急会诊神经外科医生后，患者被收入神经外科病房，采用钻孔置入法清除血肿。患者术后即刻状况顺利，3 天后出院。随访 CT 显示左额顶叶脑外积液呈新月形，宽度为 3.8 毫米，中线移位 2.2 毫米，位于侧脑室体水平（图 1b），这一发现提示左额顶叶硬膜下血肿已大大改善。临床上，患者恢复顺利，症状完全消失。在 6 个月的后续随访中，患者没有残留症状或神经系统缺陷。
讨论和结论
我们介绍了一例在剖宫产手术中脊柱麻醉腰椎穿刺后 1 个月以上发生的硬膜下血肿病例。该病例表明，对有提示性症状的患者保持高度怀疑和及时进行影像学检查的重要性。
脊柱麻醉是产科患者常用的麻醉方法 [6,7]。它的优点是可以避免全身麻醉的并发症，并且可以更直接地体验分娩。但它的并发症包括低血压、硬膜穿刺后头痛、神经损伤、脑膜炎、脑出血、脊髓和颅内血肿。颅内硬膜下血肿是一种罕见但可能致命的并发症，可能发生在神经轴麻醉或脊髓造影后。据估计，脊柱麻醉后颅内 SDH 的发生率为 1/500,000，但大多数作者认为硬膜穿刺后 SDH 的真实发生率可能更高，因为许多病例未被报告 [8]。
PDPH 的确切机制尚不清楚，但持续的脑脊液 (CSF) 漏导致 CSF 压力降低，这常被归咎为 [1,4,9]。PDPH 和随后发生硬膜下血肿的诱因包括妊娠、脱水、多次硬膜穿刺、使用大号针头、凝血病、脑血管异常、脑萎缩和饮酒 [4]。Amorimet al. 回顾了 35 例脊髓麻醉后发生颅内出血的病例，发现其中 15 例患者没有明显的诱因。在有此类风险因素的患者中，最常见的是妊娠、多次穿刺、使用抗凝剂、颅内血管异常和脑萎缩 [10]。我们患者的诱因可能是妊娠和穿刺时使用的大口径针头。
孕妇脊柱麻醉后出现严重头痛的鉴别诊断十分广泛，包括硬膜穿刺后头痛和颅内病变，因此，对持续性头痛患者保持高度警惕并及早检查可以挽救生命。区分 PDPH 和 SDH 的颅内低压的神经系统症状并不容易。在 Amorim 介绍的 SDH 病例中，除了以头痛为主诉外，89% 的患者还出现以下至少一种体征：呕吐、复视、认知变化或精神状态改变，或局灶性神经系统体征 [10]。此外，头痛特征从体位性变为非体位性，被认为是颅内出血可能使单纯性颅内低压复杂化的警示信号。我们的病例说明了及早仔细评估脊柱后头痛的重要性，因为它可能比良性 PDPH 更严重。国际头痛协会制定了一系列标准，以帮助区分 PDPH 与其他更严重的硬膜穿刺并发症 [11]。因此，对于 PDPH 来说，疼痛在直立姿势后 15 分钟内加剧或发展，并在患者躺下后相似的时间内改善，并且疼痛在穿刺后 5 天内发展，并在 1 周内或使用硬膜外血液补片后 48 小时内自行消失。如果临床表现不符合这些标准，则应考虑更严重的可能性，并进行 CT 扫描、MRI 和血管造影等影像学检查。在头部 CT 上，急性 SDH 很容易可视化为整个半球凸面的高密度新月体聚集，而亚急性和慢性 SDH 分别表现为等密度和低密度的新月形病变。脑部 MRI 比头部 CT 对颅内出血的检测更敏感。 MRI 还具有检测小型 SDH 以及脑幕和半球间 SDH 的额外优势。非侵入性血管造影术（如 MRA 或 CTA）或常规脑血管造影术可用于评估 SDH，尤其是在没有外伤史且无明显原因的情况下。在我们的患者中，头痛是非体位性的，并且持续了一个多月，因此需要进行影像学检查。
与任何其他 SDH 一样，治疗方式为保守治疗或手术治疗。据报道，硬膜穿刺后慢性 SDH 的治疗方法多种多样，包括观察、手术切除血肿、硬膜外血修补或手术切除和硬膜外血修补 [12,13,14,1

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