凝血病作为乳糜泻和囊性纤维化并发病的首发表现：一例病例报告
抽象的
乳糜泻和囊性纤维化有许多共同的表现，例如吸收不良、脂肪泻和生长障碍，多年来一直被认为是一种临床疾病。自从它们被认定为两种不同的疾病以来，它们在患者身上同时存在的报道并不常见；文献中描述了大约 20 例病例。考虑到这两种疾病的发病率，它们在普通人群中同时发生的几率为 2,000,000 分之一。
我们描述了一名土耳其族五岁男孩的病例，他同时患有乳糜泻和囊性纤维化，最初表现为皮肤出血。乳糜泻的诊断依据是血清抗组织转谷氨酰胺酶抗体检测阳性和存在 HLA-DQ2 异二聚体，组织学检查证实为小肠绒毛萎缩。汗液检测阳性证实了相关囊性纤维化的诊断。
据我们所知，之前还没有关于这种罕见的乳糜泻和囊性纤维化相关症状的报道。
该病例的临床意义在于，对于出现不明原因凝血病的患者，应考虑是否患有乳糜泻和囊性纤维化等吸收不良疾病。
介绍
乳糜泻 (CD) 是一种多因素自身免疫性疾病，发生在遗传易感人群中，由一种已知的环境因素——麸质引发。乳糜泻最初被认为是一种罕见的儿童吸收不良综合征，现在被认为是一种常见疾病，可以在任何年龄诊断出来，影响许多器官系统。基因和环境之间的相互作用导致肠道和/或肠外症状的发生。
囊性纤维化 (CF) 是白种人中最常见的遗传性疾病。过去 20 年来，人们对该病的了解迅速发展。CF 过去主要是一种儿童肺部疾病，但最近已成为一种复杂的多系统疾病，并延伸至成人期。1969 年，Hide 和 Burman 首次描述了 CD 和 CF 同时存在的情况 [1]，文献中已报道了大约 20 例此类病例。
我们介绍一名同时患有 CD 和 CF 的男孩的病例，最初表现为皮肤出血。据我们所知，之前没有关于这种罕见的 CD 和 CF 同时出血表现的报道。
一名五岁土耳其族男孩因过去几周内双上肢、双下肢及背部自发出现血肿被转诊至我院。其父母均健康，无亲属关系，本人亦无兄弟姐妹。无家族遗传病史。他出生时妊娠和分娩正常，出生体重为 4.1 公斤；围产期过程正常，体重增长正常。他几乎未进行母乳喂养，从出生第一个月起开始喝牛奶。此前未曾住院。除少数上呼吸道感染（经药物成功治疗）外，他并无其他重大疾病。除此之外，他偶尔会出现轻微、不麻烦的咳嗽，但从未需要治疗。他的腹部一直膨胀，其母亲报告称，在过去五个月内，他每天有三至四次稀便。
入院时体格检查：皮肤苍白，无黄疸，双腿和右臂有多处明显瘀伤，背部腰部有一处大血肿。腹部检查：腹部明显膨胀，无肝脾肿大，未触及肿块或腹水。身高为 3 百分位，体重为同龄人 25 百分位以内。体质指数为 16.5（同龄人 50 百分位以内）。
实验室检查提示缺铁性贫血：血红蛋白 97 g/L，血清铁 2.8 μmol/L，低蛋白血症（50 g/L 蛋白），低白蛋白血症（23 g/L 白蛋白），血清天冬氨酸转氨酶 (AST) 升高（129 U/L），丙氨酸转氨酶 (ALT) 升高（159 U/L）。凝血筛查结果显示血小板数量和出血时间正常，但凝血酶原时间 (PT) 延长 63 秒（正常范围 12 至 15 秒），活化部分凝血活酶时间 (aPTT) 延长 105 秒（正常范围 34 秒）。排除可能的原发性肝病，病毒性甲型、乙型和丙型肝炎抗体阴性，自身免疫性 I 型和 II 型肝炎抗体阴性。铜蓝蛋白和 α1-抗胰蛋白酶在他的年龄范围内正常。由于严重的凝血功能障碍，未进行肝活检。组织转谷氨酰胺酶 IgA 抗体快速筛查试验呈阳性，定量测量值为 903.3IU/mL（正常范围 20IU/mL）。抗麦胶蛋白 IgA 为 1822IU/mL（正常范围 < 25IU/mL），抗麦胶蛋白 IgG 为 922.6IU/mL（正常范围 <25IU/mL）。肠道组织学评估显示绒毛萎缩、隐窝伸长和增生，以及上皮内淋巴细胞和单核细胞增多浸润到固有层。HLA 分型为 HLA-DQ2（DQB1*02 纯合子）阳性。两次进行汗液测试均呈阳性，氯化物浓度分别为 118 mmol/L 和 67 mmol/L。胸部 X 光检查显示肺气肿，胸骨后气腔增大，下肺叶透明度降低，右侧尤为明显。分子检查显示囊性纤维化跨膜传导调节器 (CFTR) 最常见的突变呈阴性（我们中心只有 11 种）。我们的患者被诊断患有 CD 和 CF。开始使用熊去氧胆酸和胰酶、抗生素和口服铁补充剂进行治疗，并建议进行无麸质饮食。
住院期间，患者接受了血浆输血和维生素 K 替代治疗，以使凝血试验恢复正常，并补充了白蛋白。PT 和 aPTT 恢复正常值，并在住院期间一直保持正常。治疗后两个月对患者进行了随访，期间他进行了无麸质饮食和口服铁补充剂。孩子看起来很健康，体重增加；他的大便次数减少，稠度正常。未检测到复发性出血或血肿。他的肝酶、血清蛋白和白蛋白值正常。凝血试验正常，无需额外补充维生素 K。再次进行汗液测试，结果呈阳性，氯化物浓度为 72 mmol/L。
CD 是一种自身免疫性炎症性肠病，由遗传易感人群摄入含麸质谷物引发。CD 是全球最常见的终身疾病之一，影响着美国和其他发达国家近 1% 的普通人口 [2]。近几年的研究表明，CD 的患病率大幅上升 [3]。敏感且特异的血清学检测的出现使得我们能够通过检测具有典型粘膜变化的轻微症状或无症状病例来评估 CD 的真实患病率。遗传连锁研究的结果表明，CD 与位于 6p21 染色体上的 HLA-DQ 基因密切相关。大约 90-95% 的 CD 患者存在 DQ2 异二聚体，其余大多数病例携带 HLA-DQ8 分子。这些等位基因的缺失对于其高阴性预测值非常重要 [4,5]。
CD 的临床表现范围很广，包括具有典型肠道特征或非典型肠外特征的病例。最近，人们将注意力集中在 CD 的非典型表现上，例如单独贫血、骨质疏松症、身材矮小、周围神经病变、佝偻病、便秘或青春期延迟。虽然 CD 的这些表现越来越为人所知，但因凝血病导致的 CD 出血表现却非常罕见。它可能是由吸收不良导致的维生素 K 缺乏或肝损伤所致 [6]。
血清转氨酶活性持续升高是 CD 患者最常见的肝脏异常，可能发生在多达 60% 的病例中。这是一种可逆性的麸质相关肝损伤，称为乳糜泻 [7]。CD 患者很少发生严重的肝损伤。Casswallet 等人报告称，12 年来，他们的中心治疗了 6 名患有与 CD 相关的急性肝衰竭和凝血病的儿童。其中两名儿童不得不接受肝移植。因此，他们建议对所有新发 CD 儿童进行常规肝功能检查，并对严重肝损伤儿童进行未治疗的 CD 检查 [8]。
CF 是最常见的常染色体隐性遗传病，全球每 2500 名新生儿中就有 1 名患有此病。导致此病的基因 CFTR 于 1989 年被发现。最常见的 CFTR 缺陷是 ΔF508 突变，约 70% 的 CF 患者会发生该突变 [9]。目前已描述了 1600 多种 CFTR 基因突变。不同的 CFTR 突变会导致不同的疾病表型。有些突变可能对 CFTR 功能影响很小或没有影响，并可能导致较轻的疾病形式。根据普遍接受的标准，CF 的诊断需要一种或多种特征性临床特征，并结合 CFTR 功能障碍的实验室证据（在不同的日子获得的两次汗液氯化物浓度升高）或识别出两个病理性 CFTR 突变 [10]。
与 80-90% 的 CF 患者会出现的肺部和胰腺表现不同，肝脏受累的发生率要低得多，仅影响三分之一的 CF 患者 [11]。Corriganet al.in 1981 年记录了 24 名 CF 患者中 17 名 (71%) 患有凝血病，平均年龄为 17 岁。其中三例提示有肝病，14 例提示有维生素 K 缺乏症 [12]。1994 年，Durie 评估了 CF 患者常规补充维生素 K 的必要性 [13]。导致 CF 患者易患维生素 K 缺乏症的因素可能包括吸收不良、胆汁淤积性或非胆汁淤积性肝病以及长期服用抗生素 [14]。
CD 和 CF 有许多共同的临床表现，多年来被认为是一种临床疾病 [9]。自 20 世纪 60 年代以来，有报道称同一患者同时患有这两种疾病。1999 年，Venuta 等人描述了一名同时患有 CD 和 CF 的患者，并回顾了现有文献，总结了 16 例记录在案的 CD 与 CF 共存病例 [15]。1989 年，Valletta 和 Mastella 描述了 1100 名 CF 患者中的 5 例 CD 病例，CD 共病的发生率计算为至少 220 分之一 (0.45%) [16]。2009 年，Fluge 等人在 790 名 CF 患者的大型斯堪的纳维亚队列中进行了系统性 CD 筛查，发现 10 名患者患有 CD (1.2%) [17]。波兰最近的一项研究

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元