免疫功能低下患者的艰难梭菌性阑尾炎：病例报告及文献综述
抽象的
艰难梭菌（C. difficile）是曾经使用过抗生素或住院的患者中感染性结肠炎的常见病因。然而，艰难梭菌感染的肠外表现很少见。本文介绍了一例免疫功能低下患者的艰难梭菌阑尾炎病例。
一名 53 岁的白人男性因下腹部疼痛两天并伴有恶心和自觉发热而到急诊室就诊。除此之外，他否认有腹泻或便血。他最近没有住院、疗养院住院或抗生素暴露史。他的既往病史是 III 期扁桃体鳞状细胞癌，他在扁桃体切除术、放射治疗和化疗（就诊前 4 天接受顺铂治疗）后处于健康状态。他无发热，双下腹部触痛，右侧大于左侧。他的白细胞 (WBC) 计数为 15.6 × 103 个/μL。腹部和盆腔的计算机断层扫描 (CT) 显示盲肠和升结肠明显水肿和炎症，以及阑尾肿大，周围有炎症改变，右侧结肠旁沟中有少量游离液体。他接受了非手术抗生素治疗。临床症状没有改善，住院第 3 天出现腹泻，为此进行了艰难梭菌粪便聚合酶链反应检查。再次对腹部和盆腔进行了 CT 检查，结果显示病情发展为全结肠炎和持续性阑尾炎。艰难梭菌检测后来呈阳性，因此开始口服万古霉素。患者仅通过药物治疗就明显好转，随后出院并口服万古霉素。
我们的案例强调了对于同时患有阑尾炎和结肠炎的患者，保持对艰难梭菌的高度怀疑的重要性，及时诊断和治疗至关重要。
背景
艰难梭菌 (C. difficile) 是一种厌氧、革兰氏阳性产芽孢杆菌，是人类结肠菌群的常见组成部分。它是美国最常见的医源性感染病因之一，最近的估计显示，每年约有 450,000 人受到影响 [1]。虽然艰难梭菌感染 (CDI) 通常与结肠炎有关，但肠外表现仅占病例的 0.17%，其中许多患者患有严重的合并症、既往使用抗生素史和/或同时出现肠道受累 [2]。由于数据匮乏，艰难梭菌在肠外感染发病机制中的作用仍不清楚。我们在这里介绍一例罕见的免疫功能低下患者艰难梭菌阑尾炎病例。
病例介绍
一名 53 岁的白人男性因下腹部疼痛两天、伴有恶心、非胆汁性呕吐和自觉发热而到急诊室就诊。除此之外，他否认有腹泻、便血、黑便或排尿困难。他近期未住院、未住过疗养院，也未使用过抗生素。他否认近期旅行、接触过病人或饮食改变。他的既往病史表明他患有 III 期扁桃体鳞状细胞癌，在扁桃体切除术、放射治疗和化疗（就诊前 4 天接受过顺铂治疗）后病情稳定。
患者无发热（36.9 °C），脉搏 110 次/分钟，血压 134/94 mmHg。体格检查发现患者腹部无膨胀，双下腹部触痛（右侧大于左侧），无反跳痛或肌紧张。
实验室检查结果显示白细胞 (WBC) 计数为 15.6 × 103 个/μL（参考范围 4.5-10 个/μL），血尿素氮 (BUN) 为 24 mg/dL（参考范围 8-20 mg/dL），肌酐为 1.35 mg/dL（参考范围 0.64-1.27 mg/dL），乳酸为 2.6 mmol/L（参考范围 0.5-2.2 mmol/L）。腹部和盆腔对比计算机断层扫描 (CT) 显示盲肠和升结肠明显水肿和炎症，阑尾肿大，周围有炎性改变，右侧结肠旁沟有少量游离液体。患者接受液体复苏，并开始使用头孢吡肟和甲硝唑等广谱抗生素。因担心阑尾炎，咨询了外科医师。他们推迟了手术干预，因为尚不清楚这是否代表结肠炎伴有阑尾的继发性炎症，而不是阑尾直接炎症。建议使用抗生素进行保守治疗，如果患者没有好转，则计划进行手术治疗。
住院第 1-2 天，患者继续出现明显腹痛，疼痛开始更多地集中在右下腹。他继续否认腹泻，并且没有发热。他的白细胞计数仍然升高，但补液后肌酐有所改善。住院第 3 天，患者开始腹泻，为此进行了艰难梭菌检测。由于患者的临床症状没有改善，再次进行了腹部和骨盆造影 CT 检查（图 1），结果显示结肠炎进展，现已从盲肠延伸到直肠，并且出现了与先前 CT 扫描中显示的阑尾炎相关的结果。艰难梭菌检测呈阳性，患者开始口服万古霉素。住院第 4-6 天，患者的症状和检查明显改善，白细胞计数恢复正常。鉴于仅使用抗生素即可获得显著的临床改善，外科手术继续建议非手术治疗。患者住院第 7 天出院，口服万古霉素。
图 1
腹部和骨盆的冠状面 (a) 和矢状面 (b) CT 增强扫描显示阑尾扩大，壁增厚且增强（红色箭头）。阑尾周围也有炎症（黄色箭头）
讨论
肠外 CDI 很罕见，仅有少量报告描述。已报告的肠外表现包括菌血症（一名患者的腹部动脉瘤中分离出艰难梭菌）、腹腔内脓肿、腹膜炎、蜂窝织炎、反应性关节炎、骨髓炎、脑脓肿和脓胸 [2,3]。急性阑尾炎是 CDI 的另一种罕见结肠外表现，正如我们在本例中描述的一样。从文献回顾来看，艰难梭菌阑尾炎的病例报告非常少 [4,5,6,7]。
艰难梭菌 (C. difficile) 是普遍认为的引起结肠炎的病原体，尤其是在既往使用过抗生素或住院治疗的情况下。近期化疗也是另一个重要的危险因素 [8]，我们的患者就是这种情况，因为他正在积极接受扁桃体癌治疗。有人假设，肠道菌群的破坏会导致产毒艰难梭菌 (C. difficile) 增殖，并随后引发感染。艰难梭菌结肠炎是由细菌释放毒素 A 和 B 介导的过程，其作用是灭活 Rho 家族鸟苷三磷酸酶 (GTPases) 的成员，从而导致结肠细胞死亡、炎症和肠上皮屏障功能

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