慢性子宫内翻在家分娩并随后成功怀孕 7 年后出现严重贫血：病例报告
抽象的
子宫内翻是一种临床疾病，特征是子宫底部折叠到宫腔或超出宫颈。尽管急性和慢性子宫内翻都很少见，但分娩七年后出现的慢性子宫内翻极为罕见。与可以及时治疗的分娩期间子宫内翻不同，慢性子宫内翻的诊断和治疗具有挑战性。我们在此报告一名在我们机构接受治疗和随访的慢性子宫内翻患者。
一名 28 岁的非洲女性因继发性不孕症七年、阴道异​​常出血和下腹部疼痛十二个月而转诊至我们机构，并伴有阴道肿块样感觉。就诊时，她的结膜苍白，宫颈处有突出的橡胶状肿块，阴道检查时宫颈 OS 难以辨别。患者接受静脉输液和三单位血液复苏，之后实施 Haultain 手术。服用避孕药 16 个月后，她成功怀孕并生下了一个健康的新生儿。
严重贫血很少是慢性子宫内翻的症状。在慢性子宫内翻手术后，如果进行彻底的随访，成功分娩是可能的。
背景
子宫内翻是指子宫异常突出于宫腔。急性和慢性子宫内翻均有生命危险，但急性子宫内翻是一种产后并发症，可导致大出血，这对第三产程来说可能是致命的 [1]。慢性子宫内翻是一种罕见的疾病，通常发生于产后 4 周后。除了平滑肌瘤和癌症等原因外，在印度和埃塞俄比亚等仍实行在家分娩的发展中国家，慢性子宫内翻是指未发现的不完全子宫内翻。与急性子宫内翻相比，慢性子宫内翻的症状通常很微妙，并且会随着时间的推移在临床上变得明显 [2]。
涉及子宫壁的外科手术干预可能使患者易患多种并发症，包括后续妊娠中子宫破裂和子宫裂开。纠正子宫内翻的手术还会引发子宫再次内翻的风险。有报道称，在治疗慢性产褥期子宫内翻后，可以保留子宫以便后续生育，但成功分娩的报道非常少 [3]。我们病例的特殊性源于两个因素。首先，产后七年出现严重贫血的慢性子宫内翻极为罕见。此外，患者能够通过自然阴道分娩成功怀孕和分娩，没有并发症。因此，我们希望本病例报告能够为慢性子宫内翻的未来受孕计划提供一些启示，并加强现有的治疗程序的科学有效性。
病例介绍
这是一位 28 岁的非洲准家庭主妇，她出现月经不调、阴道出血和下腹部疼痛的症状，持续了一年。七年前，她在家中分娩，由一名传统助产士协助，但胎盘难以娩出。分娩后，母亲和新生儿都身体健康，没有去医院。我们的患者既往没有妇科手术史、性功能障碍、盆腔炎或流产史。她接种了 HPV 疫苗。没有月经间期或月经后出血，她的月经每 28-30 天来一次，持续 3-5 天。
产后六年内，她的月经一直正常，但一直无法怀孕。她在一家私人诊所接受了不孕症检查，诊所告知她激素（LH、FSH）和腹盆腔超声检查结果正常。在来我们医院就诊前 2 个月，她出现阴道肿块感、腹痛和阴道出血。在当地一家健康中心接受 CBC（全血细胞计数）检查后，结果显示她有中度贫血，并被诊断为 AUB（异常子宫出血）。尽管给她服用了铁片和复方口服避孕药，她的症状仍未改善。此外，她没有出血素质、糖尿病、心脏病或任何妇科手术家族史。
入院时患者面色苍白，病情严重，生命体征显示脉搏率为每分钟 112 次，血压为 90/60 mmHg。体格检查显示她的结膜苍白，腹部柔软无压痛。宫颈穿刺检查显示宫颈 OS 处有一个橡胶状肿块突出，导致检查手指难以穿过宫颈缘。
经检查，她的血红蛋白和血细胞比容分别为 3.9 g/dl 和 12%。盆腔超声检查显示子宫底位于宫颈 OS，如图 1 所示，指向子宫内翻的诊断。盆腔超声检查未发现肿瘤或肌瘤。
图 1
盆腔超声检查显示宫颈 OS 处的子宫底。UX、子宫；BL、膀胱；子宫底、子宫底
输入 3 个单位全血后，患者准备接受手术，第一步是尝试手动将宫底放回宫腔，但没有成功。在全身麻醉下，通过 Pfannenstiel 切口打开腹部，可见子宫底呈典型花瓶状，输卵管和卵巢向内拉动，如图 2 所示。因此，证实了子宫内翻的诊断。将子宫保持在双侧圆韧带水平，在缩窄环处对后壁做垂直切口。最后，将子宫轻轻向上抬起并重新定位，如图 3 所示，通过 Haultain 技术恢复盆腔器官的正常解剖结构。除内翻外，子宫上无肿块或异常发现。
图 2
术中图片显示子宫呈杯状，卵巢和输卵管向内拉
图 3
术中图片显示外科医生用手指将子宫底向上抬起，重新定位子宫
我们的患者术后期间一切顺利，没有并发症，观察结果稳定。手术后进行的检查（肾功能检查和肝功能检查）均在正常范围内。术后血红蛋白和血细胞比容分别纠正为 10 g/dl 和 29% 后，她出院时服用了铁片并被建议下次分娩。除了进行皮下植入外，我们还强调需要通过选择性剖宫产来分娩下一个孩子。在 4 周的随访中，患者状况良好，生命体征正常，无出血。在第三个月的后续随访中，患者没有报告新的不适，月经量恢复正常。
患者在手术后 16 个月回访并告知我们她想要怀孕。拆除避孕药后，我们建议她严格随访。她在 4 个月后怀孕，后续产前护理一切顺利。怀孕 37 周时，患者开始出现阵痛，无法及时到医院。当救护车到达她家时，她已进入第二产程，在去往医疗机构的途中通过自然阴道分娩而产下孩子。患者到达医院后，助产士小心地取出了胎盘，没有出现过度出血或生命体征紊乱。产后立即进行的腹部超声检查以及 3 个月后的后续随访显示子宫位置正常。
讨论
子宫内翻是一种罕见的临床症状，其特征是宫底和/或宫体内陷通过宫腔。根据内翻的原因，子宫内翻可分为产褥期子宫内翻和非产褥期子宫内翻，根据宫底的位置，子宫内翻可分为完全性子宫内翻和不完全性子宫内翻。此外，产褥期子宫内翻可根据分娩和出现内翻的时间差进行分组。如果内翻发生在分娩后 24 小时内，我们认为是急性内翻，如果发生于分娩后 24 小时之间，我们认为是亚急性内翻，如果发生于分娩后 4 周之间，我们认为是慢性内翻，患病率分别为 83.4%、2.62% 和 13.9% [4,5]。我们的病例是家庭分娩 7 年后出现的慢性子宫内翻。
急性子宫内翻最常见的原因是第三产程处理不当，而平滑肌瘤是慢性非产褥期子宫内翻的主要原因，占 56.2% [3]。慢性子宫内翻的原因之一是产褥期内翻不完全，可能在分娩时被遗漏，并在 4 周后的任何时间出现。在发展中国家，在家分娩很常见，这可能导致子宫内翻

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