狼疮性肾炎同时发生轻链诱发的近端小管病：病例报告及文献综述
抽象的
我们报告了一例与狼疮性肾炎相关的轻链近端小管病变病例，该病例患者已知患有系统性红斑狼疮。在任何这些疾病中，肾脏都可能以多种方式受到损伤。轻链近端小管病变是一种罕见的肾小管损伤，可能发生在浆细胞病中并使其复杂化，其特征是近端小管细胞内有单克隆轻链的细胞质内含物。狼疮性肾炎是一种常见的肾损伤形式，大约 25-50% 的系统性红斑狼疮成年患者会患上这种疾病。
我们介绍一位 57 岁的非洲患者，已知患有系统性红斑狼疮和高血压，新近出现镜下血尿症状。肾活检显示患有 II 型狼疮性肾炎，同时伴有轻链诱发的近端小管病变。随后进行骨髓活检，结果显示患有多发性骨髓瘤。
我们报告了一例同时发生的狼疮性肾炎和近端小管病的病例，该病例具有一组罕见的组织病理学特征，这可能增加了系统性红斑狼疮和副蛋白血症之间的关系。
介绍
浆细胞病 (PCD) 是指一系列以单克隆副蛋白生成为特征的疾病，临床表现和结局多种多样 [1]。PCD 的肾脏损害是一种常见表现，因为多达一半的骨髓瘤患者在就诊时会出现这种情况 [2]。肾功能不全是多发性骨髓瘤患者的决定性事件。骨髓瘤管型肾病是这些患者最常见的表现或组织学发现，也是第二大死亡原因 [1,3]。许多研究详细描述了与 PCD 相关的肾脏病变 [2,4]。多发性骨髓瘤和相关疾病对肾脏的影响是多方面的，包括通过副蛋白对肾小球（轻链沉积病）、近端小管（近端小管病）、远端小管（骨髓瘤管型肾病）和肾血管（轻链淀粉样变性）的影响间接影响，或通过肿瘤性浆细胞对肾实质的浸润直接影响（很少见）。在多发性骨髓瘤患者中，骨髓瘤管型肾病是最常见的病变（约 30%）[3]。
轻链近端小管病 (LCPT) 的特征是近端小管细胞内有细胞质单克隆轻链内含物 [5]。这些内含物的结构被分为晶体和非晶体两类。然而，这种分类的重要性以及对这些病例的治疗效果尚不清楚。在某些情况下，疾病进展的最重要预测因素是早期发现和积极治疗潜在病因 [5]。文献综述显示，有 43 例轻链近端小管病患者的表现与我们的病例相似。系统性红斑狼疮 (SLE) 患者的肾脏通常会受到影响，因为大约 25-50% 的成年系统性红斑狼疮患者 [6] 会出现这种情况，且组织病理学模式和临床表现各异。这种影响可能表现为足细胞病 [7] 或属于典型的狼疮性肾炎类型之一 [8]。文献中报道的 SLE 患者同时存在 PCD 或副蛋白血症的情况很少，且发病机制不明，临床特征也不清楚 [9,10]。另一方面，患有浆细胞病的患者可能有自身免疫表现 [11]。我们报告了一例同时患有狼疮性肾炎和 LCPT 的病例。据我们所知，这是第一例报告病例。
病例介绍
一名 57 岁的非洲患者被确诊患有 SLE（27 岁时诊断）和高血压（52 岁时诊断）；根据患者提供的病史，两种疾病均得到控制。患者过去 5 年一直状况良好，最近因新发镜间血尿到我院肾病门诊就诊。没有已知的 SLE 或其他自身免疫性疾病家族史，也没有肾脏疾病表现的既往史。就诊时的药物清单：他克莫司 4 毫克/天、泼尼松龙 15 毫克/天、氨氯地平 5 毫克/天、缬沙坦 80 毫克/天、硝苯地平 20 毫克/天、泮托拉唑 40 毫克/天、维生素 D3 1000 单位胶囊/天、碳酸钙 1500 毫克/天和维生素 B 复合物/天一片。由于患者最初是在其他地方诊断出患有 SLE 和高血压，因此没有关于患者是否遵守所报告药物的确切数据。在我们医院的随访期间（过去 7 年），患者似乎遵守每 3 个月定期补药一次的医嘱。就诊时的实验室检查结果和尿液分析分别列于表 1 和表 2。
进行了肾活检。
标本的光学显微镜检查显示肾皮髓质组织核心。共识别出 37 个肾小球。簇状结构显示系膜增生模式（图 1A）。近端肾小管节段显示明显的细胞质纹理内含物（图 2）；检测到单个刚果红阳性管型（图 3A）。间质显示斑块状单核细胞（以浆细胞为主）浸润，伴有水肿和轻微的疏松纤维化。检测到局部最小间质淀粉样物质沉积。动脉显示中度至明显的内膜纤维增生和局部淀粉样物质沉积（图 3B）。小动脉显示局部轻度玻璃样变性。
图 1
肾小球发现（通过 LM 和 IF）。A[苏木精和伊红 (H&E) ×400]：肾小球显示扩张的系膜基质与系膜细胞增多有关。B[免疫荧光免疫球蛋白 G (IF-IgG) ×400]：系膜颗粒沉积阳性；评分 2。C(IF-IgA ×400)：系膜颗粒沉积阳性；评分 1
图 2.
近端小管病变。A(H&E ×100)：肾皮质组织显示单核细胞（浆细胞浸润）和明显的管状细胞质内含物。B(H&E ×200)：肾小管上皮显示纹理胞浆内含物。C(H&E ×1000)：单克隆浆细胞；Mott 细胞呈“箭头”状。D(H&E ×1000)：近端小管上皮显示纹理单克隆轻链的纤维状内含物。E(Trichrome ×400)，F[琼斯乌洛托品银 (JMS) ×400]：肾小管内含物呈嗜红红色，银阴性
图 3.
淀粉样管型和沉积物。A（刚果红×200）：偏振光下可见单个嗜橙色管型，呈现苹果绿色双折射。B（刚果红×200）：小叶间动脉显示淀粉样沉积物，以及相邻的间质
免疫荧光 (IF) 免疫组织化学染色：所提交的 IF 样本中的两个肾小球显示 IgG（评分 2+）和 IgA（评分 1+）的肾小球系膜沉积（图 1B、C）。未发现 IgM、C3 或 C1q 的免疫沉积。
免疫过氧化物酶技术（IP）（图4）：κ轻链染色在近端小管节段和浆细胞聚集体中呈强胞质阳性，λ轻链染色呈弱局灶性阳性。
图 4.
免疫过氧化物酶染色（κ 和 λ）；肾小管发现。A、B（免疫过氧化物酶技术-A：κ 轻链，B：λ 轻链 ×100）：与图 2A 相同的核心；浆细胞浸润物和内含物对 κ 轻链而非 λ 轻链呈阳性。C、D（免疫过氧化物酶技术-C：κ 轻链，D：λ 轻链 ×200）：箭头指向 κ 阳性（图 2C）且 λ 阴性（图 2D）的肾小管内胞质内含物。箭头指向 κ 阳性（图 2C）且 λ 阴性（图 2D）的间质浆细胞浸润物
电子显微镜（EM）标本由纤维组织和骨骼肌纤维组成。
诊断为狼疮性肾炎 (IIa) 类，与轻链诱发的近端小管病、轻微间质和血管淀粉样沉积物以及高血压性肾血管改变有关。
临床医生决定进行血清蛋白电泳。结果如表3所示。
24小时本周蛋白分析结果为本周蛋白阳性，本周蛋白类型为游离κ轻链，骨髓活检示骨髓增生异常，可见密集排列的单克隆浆细胞，占骨髓细胞总数的15%以上。
由于本院没有指定药物，建议患者到其他中心就诊，进行进一步的放射学检查和治疗。
讨论
PCD 的肾脏病理有多种表现形式，通过游离轻链影响肾单位的形态和结构。肾单位的肾小管环受到的影响各不相同，具体取决于游离轻链是否造成上皮损伤以及这些轻链在何处发挥作用（即近端和远端肾小管病变）。有趣的是，有报道称近端和远端肾小管均受累 [12,13]，此外，最近也有人描述了相关的肾小球丛受累 [14,15]。
LCPT 是此类中相对较新的管状结构，由近端管状上皮内游离轻链的积累引起，在日常实践中诊断难度不容忽视。据报道，累积的内含物为结晶性或非结晶性，偶尔为刚果红阳性 [16]。
而我们病例中的光学显微镜模式是有纹理的纤维状包含物，与文献中描述的可变光学显微镜模式相反，包括伴有嗜酸性颗粒的空泡化[14]，小圆形无定形胞质内小体[16]，渗透性利尿样模式[17]，以及伴有顶端水泡形成的明显空泡化[18]。
在本报告中，我们利用免疫过氧化物酶技术对石蜡包埋组织进行轻链检测，结果非常令人满意。在大多数报告的病例中，使用的技术是免疫荧光，而免疫过氧化物酶 [19,20] 和免疫电子技术 [14,17] 较少用于此目的。描述了 κ [14,15,17,19] 和 λ 游离轻链 [12,13,16,18]。
本病例的独特之处在于，肾脏中存在单克隆浆细胞浸润，这是一种在多发性骨髓瘤 [2

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