两名患有肢端肥大症的女性在新注射部位出现可逆性培维索孟相关脂肪增生复发的临床和放射学证据：病例系列
抽象的
培维索孟相关脂肪增生可能因改变注射部位而恢复，但脂肪增生可能在新的注射部位复发。但证据强度较弱，且仅来自体检信息。
我们研究了两名患有肢端肥大症的白人女性，她们分别为 51 岁和 71 岁，患有培维索孟相关的脂肪增生。我们对这两名患者进行了基线评估，当时培维索孟注射部位为脐周腹部，四个月后将注射部位从腹部换到双腿。体格检查和放射学研究（磁共振成像和双能 X 射线吸收仪）均表明，在将注射部位换到大腿后，两名患者的腹部脂肪增生逐渐恢复。然而，脂肪增生在新的注射部位再次出现。放射学结果证实了培维索孟相关脂肪增生的可逆性，并加强了有关这一问题的证据。
在临床实践中，对注射部位进行体格检查有助于在培维索孟治疗期间尽早发现脂肪增生。放射学检查可能有助于确认皮下脂肪变化并精确监测脂肪重新分布。患者在开始培维索孟治疗前应获得有关脂肪增生的适当信息，因为轮换注射部位可能会预防脂肪增生。
介绍
生长激素 (GH) 受体拮抗剂培维索孟可有效控制肢端肥大症，因为它可降低血清胰岛素样生长因子 1 (IGF-1) 并改善肢端肥大症患者的健康状况 [1]。在临床实践中，医生建议使用培维索孟治疗经蝶窦手术后肢端肥大症复发，特别是当以生长抑素类似物 (SSA) 为主的药物治疗无效时 [1]。即使考虑长期研究 [1-3]，培维索孟治疗耐受性良好且被认为是安全的 [1]。临床相关的副作用包括肝酶暂时升高 [1,4]、垂体瘤增大 [1-6] 和头痛 [2]；这些副作用的发生率与其他治疗方案相似 [6]。2006 年，Maffeie 等人首次描述了两名肢端肥大症患者在注射培维索孟的部位出现脂肪增生的情况 [7]。随后，进一步的病例系列研究 [8,9] 和对接受培维索孟治疗的较大患者队列的回顾性横断面分析 [2,3] 也得出了类似的观察结果。然而，培维索孟相关脂肪增生的真正致病机制仍不清楚。生长激素缺乏和脂肪分解酶（如 11-β-羟基类固醇脱氢酶）的局部调节可能与培维索孟相关脂肪增生的发生有关 [7–9]。临床上，停用培维索孟似乎可以逆转皮下脂肪堆积；然而，迄今为止提供的证据仅来自单个病例报告的观察、患者脂肪堆积部位的照片 [8] 和体检时记录的身体变化观察 [9]。由于文献中尚未提供更换注射部位前后的放射学评估 [7–9]，因此缺乏脂肪增生逆转的循证结果，目前证据的强度较弱。尽管证据薄弱，专家们还是提供了一些简单的临床建议[9]。
我们通过前瞻性放射学评估记录了培维索孟相关脂肪增生的可逆性，从而提高了这种临床状况的证据强度。
病例展示
患者 1 是一名 51 岁的白人女性，患有肢端肥大症，在三次经蝶窦内镜肿瘤切除术失败和生长抑素类似物治疗无效后，接受培维索孟（Somavert，辉瑞，美国纽约）治疗。该患者因临床怀疑患有肢端肥大症而到摩德纳内分泌科门诊就诊。激素分析显示血清 IGF-1 水平升高（666 ng/mL；正常范围：94 ng/mL 至 267 ng/mL）和基础 GH（22.1 ng/mL），垂体磁共振成像 (MRI) 扫描显示垂体大腺瘤直径为 12 毫米，延伸至右侧海绵窦。我们的患者接受了三次经蝶窦内镜垂体瘤切除术，但由于右侧海绵窦内有残留组织，因此未能完全切除肿瘤。她接受了生长抑素类似物奥曲肽长效缓释片 (LAR)（Sandostatin LAR，瑞士巴塞尔诺华制药公司）治疗，剂量为每 28 天肌肉注射 20 毫克，持续三个月，然后每 20 天注射 30 毫克，但这并没有降低她的 IGF-1 血清水平（分别为 821.3 ng/dL 和 741.3 ng/mL）。因此，在最初诊断为肢端肥大症 13 个月后，她开始接受培维索孟治疗，剂量为 10 毫克/天，皮下注射，这迅速降低了她的 IGF-1 血清水平（治疗两个月后为 251.3 ng/mL）。 2008 年 7 月，我们的患者接受了垂体定向伽玛刀立体定位放射外科治疗。她仍在接受培维索孟治疗，每日皮下注射 10 毫克，血清 IGF-1 得到良好控制（206 ng/mL）。
患者 2 是一名 71 岁的白人女性，患有肢端肥大症，在开始接受培维索孟治疗前 23 年接受过手术治疗；接受培维索孟治疗是因为之前的所有药物治疗均失败。该患者在接受卡麦角林治疗（Dostinex，辉瑞公司）期间，IGF-1 血清水平高于正常值（280.1 ng/mL；正常范围：20 ng/mL 至 182 ng/mL），该治疗剂量为每周两次，每次 0.1 mg。我们的患者报告了之前长期的肢端肥大症病史，采用传统的经鼻经蝶窦入路进行手术治疗。垂体 MRI 显示有一小块残留的腺瘤组织。先前的药物治疗包括溴隐亭、奥曲肽（Sandostatin，Novartis Pharma AG）、奥曲肽 LAR 和兰瑞肽（Ipstyl，Ipsen，意大利米兰），但我们的患者因对这些药物不耐受而停止使用生长抑素和 SSA；尽管如此，它们在控制疾病方面仍然有效。由于卡麦角林治疗对疾病的控制不理想（她的血清 IGF-1 持续高于正常范围的上限），我们的患者改用培维索孟治疗，剂量为 10 mg/天，皮下注射。后者有效地使她的 IGF-1 血清水平恢复正常（治疗两个月后为 150 ng/mL）。
开始接受培维索孟治疗后，两名女性腹部脐周注射部位的皮下脂肪堆积迅速增加。两名患者均报告腹部脂肪堆积，患者 1 和患者 2 分别在开始接受培维索孟治疗 4 个月和 2 个月后进行的体检显示，前腹壁出现柔软、无痛肿胀，皮下脂肪组织增厚。
两名患者在基线（第 1 阶段）接受了详细的临床和放射学检查，在基线时，他们已在腹部接受了至少 8 个月的培维索孟治疗（每天一次，每次 10 毫克），此时腹部脂肪增生刚刚开始发展。基线评估后不久，两名患者均将注射部位从腹部换到双大腿前侧。培维索孟的剂量没有改变。4 个月后再次进行了放射学评估（第 2 阶段）。在第 1 阶段和第 2 阶段，通过体格检查、腹部和大腿 MRI 和双能 X 射线吸收仪 (DXA) 进行了激素评估和身体成分研究，目的是检测和量化皮下脂肪组织的变化。
体格检查时，两名患者将注射部位改为大腿后，腹壁肿胀逐渐减轻。然而，在 4 个月内，两名患者在新的培维索孟注射部位均出现了肿胀。
MRI 图像和 DXA 脂肪含量评估（表 1）证实患者 1（图 1）和患者 2（图 2）的腹部皮下脂肪厚度减少，同时患者 1（图 3）和患者 2（图 4）的双腿前表面皮下脂肪增加。两名患者的侧腹和背部（仅患者 2；图 2）和大腿后表面的体脂厚度也增加（图 3 和 4）。
图 1
患者 1 在腹部（第 1 阶段）和大腿（第 2 阶段）皮下注射培维索孟（10 毫克/天）时的腹部 MRI 扫描。
图 2
患者 2 在腹部（第 1 阶段）和大腿（第 2 阶段）皮下注射培维索孟（10 毫克/天）时的腹部 MRI 扫描。
图 3
患者 1 在腹部（第 1 阶段）和大腿（第 2 阶段）皮下注射培维索孟（10 毫克/天）时大腿的 MRI 扫描。
图 4
患者 2 在腹部（第 1 阶段）和大腿（第 2 阶段）皮下注射培维索孟（10 毫克/天）时大腿的 MRI 扫描。
记录显示，IGF-1 和 IGF 结合蛋白 3 有减少的趋势，且病情得到更好的控制，尤其是在患

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