结肠髓样癌：一种极为罕见的结肠直肠恶性肿瘤：病例报告和文献综述
抽象的
结肠髓样癌是一种罕见的结肠直肠癌亚型，具有独特的、有时多样的临床和组织学特征。它通常出现在 50 岁以上的成年患者中。在这里，我们报告了一例独特的年轻男性患者病例，他最初表现为腹痛，随后出现大肠梗阻。
一名 40 岁的斯里兰卡男性出现右侧腹部疼痛，检查时发现右髂窝有肿块。结肠镜检查和计算机断层扫描显示盲肠肿块。后来，在等待选择性切除术时，患者出现了大肠梗阻的症状和体征。他接受了腹腔镜右半结肠切除术，术后过程顺利。切除标本的组织病理学评估显示侵袭性癌具有合胞体生长模式、淋巴宿主反应灶和脏坏死，符合髓样癌 pT4a pN2b。与大多数已报道的髓样癌病例不同，这名患者很年轻，尾部相关同源框转录因子 2 阳性。
我们报告了另一例结肠髓样癌病例，该病例发生于一名年轻患者，具有独特的组织学特征。报告此类病例有助于加深对结肠髓样癌的组织学和遗传学以及临床表型的了解。
背景
根据世界卫生组织 (WHO) 的情况说明书（2023 年 7 月 6 日访问），结直肠癌 (CRC) 是全球第三大常见癌症，也是癌症相关死亡的第二大原因。大多数 (约 98%) CRC 为腺癌 [1]。一种极为罕见 (0.29%) 的亚型是髓样 [2]，由 Jessurun 于 1999 年首次描述 [3]。最初以组织学上不同的特征 (未分化高级别细胞学、合体生长模式和明显的淋巴细胞浸润) 为特征，随后与独特的分子特征相关 (更常与微卫星不稳定性相关)，最近有描述称它在老年人和女性中更为常见，与低分化 (常见类型) 腺癌相比，预后更好 [2,4]。然而，由于其罕见性，预后数据有限，需要进一步随访病例以更多地了解这种罕见的腺癌亚型。最近，临床医生和研究人员对这一主题的兴趣越来越浓厚，越来越多的病例报告描述了结肠髓样腺癌的临床和病理特征，以及潜在的诊断和治疗方法 [5]。最近的一项研究 [7] 发现了关键免疫调节基因和特征的过度表达，这可能解释了与普通腺癌的预后差异并提供潜在的治疗靶点。在本研究中，我们报告了一例具有一些独特特征的结肠髓样腺癌的不寻常病例，并总结了文献中报告的病例。
病例报告
一名 40 岁的斯里兰卡男性患者，有 1 个月的右侧腹部疼痛、食欲不振、体重下降和黑便病史，无胃肠道 (GI) 癌症家族史。体格检查时，患者右髂窝 (RIF) 可触及肿块，并伴有压痛。
检查结果显示患者有低色素性小细胞性贫血[血红蛋白 (Hgb) 7.4 mg/dL，血细胞比容 (Hct) 26%，平均红细胞体积 (MCV) 67 mg/dL，平均红细胞血红蛋白 (MCH) 19.5 mg/dL]。肿瘤标志物正常。腹部和盆腔 CT 扫描显示盲肠和近端升结肠有一个不规则偏心软组织密度肿块，大小为 65 × 35 × 31 mm，区域淋巴结多个肿大（图 1）。结肠镜检查显示盲肠溃疡增生性环状病变，具有恶性外观（图 2）。分期 CT 扫描未见转移。患者计划接受择期腹腔镜右半结肠切除术；然而，在手术前，患者因急性梗阻而紧急就诊，并被送往急诊手术。患者接受了腹腔镜右半结肠切除术和侧侧回结肠吻合术。术后过程顺利，患者于术后第七天出院。
图 1
计算机扫描：盲肠和近端升结肠存在不规则偏心软组织密度肿块，尺寸为 65 × 35 × 31  毫米，伴有多个肿大区域淋巴结
图 2
结肠镜检查：盲肠溃疡增生性环状病变，具有恶性外观
切除标本的组织病理学评估显示侵袭性癌具有合体生长模式、淋巴宿主反应灶和脏坏死，符合髓样癌。肿瘤存在于浆膜下脂肪中（pT4a），13 个（22 个中的）淋巴结（pN2b）显示转移性癌。有明显的淋巴血管侵犯。边缘清晰（R0）（图 3）。错配修复 (MMR) 状态的免疫组织化学染色显示 MSH2 和 MSH6 的核表达均丢失，而 MLH1 和 PMS2 的表达完整（图 4）。最常见的报告丢失是 MLH1。肿瘤细胞表达 CK20 和 SATB2，符合结直肠原发性。与大多数报告的髓样癌病例和常见的大肠癌不同，尾部相关同源框转录因子 2 (CDX2) 呈阳性。尽管该区域在形态上与内分泌肿瘤相似，但常见的神经内分泌标志物（突触蛋白、嗜铬粒蛋白和 CD56）呈阴性。
图 3
髓样癌表现为显著的淋巴样浸润（a、b）、具有微卫星不稳定性肿瘤坏死特征（c、d）、具有一些类似于神经内分泌肿瘤特征的合体生长模式（e）、淋巴管侵犯（f）和淋巴结转移（g）
图 4
使用免疫组织化学生物标志物评估错配修复状态。MSH2（MutS 同源物 2）和 MSH6（MutS 同源物 6）丢失，MLH1（MutL 同源物 1）和 PMS2（减数分裂后分离增加 2）保留，证实微卫星不稳定性
讨论
髓样癌 (MC) 是一种最近才发现的极为罕见的腺癌（据报道发病率约为 0.3% 至 3%）[2,6,7] ，其特征是分化不良的癌具有合体生长模式，并且具有类似于内分泌肿瘤但缺乏神经内分泌标志物表达的区域，并显示出密集的淋巴宿主反应和广泛的淋巴管侵犯。还可见所谓的脏坏死，提示微卫星不稳定，所有肿瘤均显示错配修复蛋白异常。因此，最好将它们归类为微卫星不稳定癌的亚型，并且可能是散发性的或综合征性的（Muir-Torre 综合征）。最近，这些肿瘤已被证明过度表达免疫调节基因 [8]，与密集的淋巴宿主反应一起，与“通常的”低分化腺癌相比，可能具有更好的总体生存率。Colarossiet al。 [9] 强调了 ARID1A 的免疫组织化学表达缺失以及 BRAF (V600E) 突变发生率较高。与其他 MSI 肿瘤一样，这些肿瘤的突变负担较低。这与免疫调节基因的过度表达相结合，似乎使髓样癌与常见类型的低分化腺癌相比具有更好的预后，并可能提供独特的治疗靶点。因此，正确的识别和检查至关重要。特别是考虑到 MC 的诊断具有挑战性，并且可能与结肠 MC 的其他组织学亚型的诊断混淆，这需要进行全面的病理检查，以及免疫组织化学染色，以确认结肠髓样腺癌的诊断 [8,10]。
表 1 总结了最近发表的髓样结肠癌病例的主要发现，这些发现基于对该主题的近期文献的回顾。发现约 10 个病例，其中讨论了 MMR 状态、疾病的免疫组织化学分析、分期和肿瘤位置。
我们的病人是一位年轻的绅士，被诊断为盲肠腺癌和区域淋巴结受累。他患有一种恶性疾病，导致梗阻，需要紧急手术切除。与我们的患者不同，大多数结肠 MC 病例发生在老年患者中，通常年龄超过 60 岁（如表 1 所示），且以女性为主 [3]。此外，几乎所有被诊断为结肠 MC 的患者都表现为腹痛或直肠出血（表 1），而不

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