2019 冠状病毒病疫苗接种后相关的慢性肩部损伤：病例报告
抽象的
此前已有报道称，疫苗接种相关的肩部损伤（定义为接种上臂后出现肩部疼痛和活动范围受限）。口服非甾体抗炎药或关节内注射类固醇治疗后，症状完全消失，但接种 2019 冠状病毒病疫苗后出现长期症状的报道很少。本病例报告描述了一名健康的中年医护人员，他在接种辉瑞-BioNTech 2019 冠状病毒病疫苗后患上了肩峰下-三角肌下滑囊炎，该病持续了 6 个多月。
一名 55 岁的日本女性，无重大病史，在标准部位接种了疫苗，针头方向垂直于皮肤。在第二次接种疫苗后数小时内，出现严重的肩部疼痛和活动范围受限。虽然肩部活动范围有所改善，但肩部疼痛数月未改善，5 个月后她咨询了骨科医生。她的左肩 X 光片没有提供有用的诊断信息。磁共振成像的短 TI 反转恢复期可见肩峰下-三角肌下滑囊炎。她被诊断为与疫苗接种相关的肩部损伤。患者开始服用口服抗炎药，每 2 周向左肩峰下腔注射 2.5 毫克倍他米松和 3 毫升 1% 利多卡因（不含肾上腺素）。治疗一个月后，由于肩部疼痛没有改善，口服消炎药换成了盐酸曲马多对乙酰氨基酚。然而，换药三个月后，肩部疼痛仍未缓解，她努力工作，尽量减少对肩部的影响。
报道了一例在接种第二剂辉瑞-BioNTech 冠状病毒病 2019 疫苗后出现肩峰下-三角肌下滑囊炎的病例，该病例持续了数月。注射技术是一个可改变的风险因素，通过对医疗保健提供者进行适当和相关的培训，可以减轻其不良影响。为了预防此类病例，应确认适当的标志、针头长度和方向。
背景
接种任何疫苗后，都可能出现不良反应，这些不良反应可分为全身反应和局部反应。全身不良反应包括头痛、疲劳、发冷、发热、恶心、腹泻、肌肉痛和关节痛，而局部反应包括疼痛、发红、肿胀、瘙痒和压痛 [1]。这些症状通常轻微且短暂，并在注射后 1 周内消退 [2,3,4]。疫苗接种相关肩部损伤 (SIRVA) 定义为上臂接种后出现肩部疼痛和活动范围 (ROM) 受限，此前已有报道 [5,6,7]。患病率未知。该病的发病机制是接种疫苗后对关节内接种的免疫反应 [3]，通常用口服非甾体抗炎药或关节内注射类固醇等药物治疗 [5,8]。SIRVA 通常由于肌肉注射技术不正确而发生，例如针头方向或穿刺深度不合适。 SIRVA 包括多种疾病，例如肩周炎、肌腱病和肩峰下滑囊炎，而这种疾病的诊断可能具有挑战性，因为其他疾病，包括肩峰下滑囊炎、肩袖肌腱病、肩袖撕裂或粘连性关节囊炎，与 SIRVA 的症状有显著重叠 [3,9]。
2019 冠状病毒病 (COVID-19) 疫苗接种也不例外，因为 SIRVA 会出现各种不良症状 [10,11,12,13,14]。在 COVID-19 大流行期间，世界各地已接种多剂 COVID-19 疫苗，尽管仍有人因为这些有害影响而未接种疫苗。因此，医疗界需要调查有多少不良反应，并向患者提供正确的信息。之前有一些关于 COVID-19 疫苗接种导致 SIRVA 的病例报告。大多数文献报道了肩峰下-三角肌下滑囊炎，例如肩周炎，在口服非甾体抗炎药或关节内注射类固醇治疗后症状完全消失 [10,11,12,13,14]。然而，很少有关于 COVID-19 疫苗接种后出现长期症状的报告。本病例报告描述了一名健康的中年医护人员，他在接种辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗后患上了肩峰下-三角肌下滑囊炎，该病持续了 6 个多月。每天，全世界都有很多人接种这种疫苗，因此本病例表明，由于疫苗注射不当而导致的 SIRVA 病例数量可能也在增加。
病例介绍
一名 55 岁的日本女性，无重大病史，使用 25 号针头（1 英寸长）接种了辉瑞–BioNTech COVID-19 疫苗，注射部位以肩峰中外侧缘下方三指宽为标志。针头方向垂直于皮肤。注射该疫苗后数小时内，出现严重的肩部疼痛（视觉模拟评分 10/10）和受限 ROM。虽然她肩部受限 ROM 有所改善，但几个月后肩部疼痛并没有改善。因此，她决定在 5 个月后去看骨科医生，因为她的工作使她无法更早去看医生。对她的左肩进行了 X 光检查（前后位，肩胛骨 Y），但未提供有用的诊断信息（图 1）。磁共振成像 (MRI) 的短 TI 反转恢复 (STIR) 示肩峰下-三角肌下滑囊炎 (图 2)，诊断为 SIRVA。患者开始服用口服抗炎药，每两周向左肩峰下腔注射 2.5 毫克倍他米松和 3 毫升 1% 利多卡因（不含肾上腺素）。开始这种治疗一个月后，她的肩痛没有改善，因此口服抗炎药换成盐酸曲马多对乙酰氨基酚。由于工作原因，无法进行物理治疗。然而，换药 3 个月后，肩部疼痛仍然存在，并开始干扰她的工作。
图 1
初次就诊时的左肩 X 光片。A前后位视图，B肩胛骨 Y 型视图
图 2
左肩磁共振成像的短 TI 反转恢复（初次就诊）。A冠状面视图，B矢状面视图。C轴视图。接种 COVID-19 疫苗 5 个月后的图像显示肩峰下-三角肌下滑囊积液，提示滑囊炎（箭头）
讨论与结论
SIRVA 是一种罕见疾病，发生在注射疫苗后 48 小时内，尤其是接种流感疫苗后 [5,6,7,8]。Atanasoffet al. 报告称 93% 的患者在接种疫苗后 24 小时内出现疼痛，54% 的患者报告立即出现疼痛 [3]。大多数病例是由于针头通过不适当的肌肉注射技术刺入肩峰下-三角肌下间隙，并因此在接种疫苗后出现肩部疼痛或 ROM 受限。SIRVA 的鉴别诊断包括肩周炎和肌腱病，但 SIRVA 的确诊标准尚不清楚。因此，SIRVA 是根据患者的临床病程进行诊断的。虽然大多数这些反应都是轻微和短暂的，但它们很少会持续并显著影响生活质量 [15]。SIRVA 就是这样一种可能导致持续性肌肉骨骼功能障碍的疾病。SIRVA 的确切患病率和发病率尚不清楚。在之前的报告中，Martin Aria 等人发现了 45 例接种疫苗后新发的单侧肩部功能障碍病例 [2]。大多数病例发生在接种流感疫苗后，其次是肺炎球菌疫苗，接种破伤风-白喉类毒素、人乳头瘤病毒和甲型肝炎病毒疫苗后也有报道出现肩部功能障碍 [2,3]。从这些报告中可以看出，SIRVA 有可能在接种各种疫苗后发生。大多数病例出现在流感疫苗接种后的原因之一是接种流感疫苗的患者群体最大。因此，由于全球范围内大力推广 COVID-19 疫苗接种，接种 COVID-19 疫苗后出现类似症状的病例也可能会增加。
最近，COVID-19 疫苗也报告了类似的结果 [10,11,12,13]。Whartonet 等人报告，一名年轻男子在接种第二剂 Moderna COVID-19 疫苗 24 小时后出现左肩急性疼痛、无力和僵硬。接种疫苗 2.5 周后，他的左肩峰下间隙注射了 20 毫克曲安奈德和 9 cc 1% 利多卡因（不含肾上腺素），治疗 6 天后，患者报告疼痛完全消失 [10]。Boonsriet 等人报告，一名中年女性在接种第二剂阿斯利康 COVID-19 疫苗后约 3 小时出现严重的右肩疼痛；超声检查发现肩峰下-三角肌下滑囊炎和冈上肌腱撕裂，因此，在服用口服非甾体抗炎药治疗后，她的肩部疼痛有所改善 [11]。此外，接种辉瑞-BioNTech 和科兴生物制药生产的其他 COVID-19 疫苗后也报告了类似现象 [12,13]。鉴于这些报告，COVID-19 疫苗也被视为 SIRVA 的原因，并且 COVID-19 疫苗接种后的 SIRVA 症状持续时间很短，通常少于 1 周。
虽然非常罕见，但之前曾报告过在接种另一次疫苗后 SIRVA 持续数月的情况 [15]。在本例中，SIRVA 持续了 6 个多月，发生在接种 COVID-19 疫苗之后。本例患者炎症持续时间长的第一个原因可能是之前存在无症状肩周炎，而肩关节退化可能是由于接种疫苗而出现的症状。在接种疫苗之前，应仔细询问受试者是否有肩关节疾病。第二个原因可能是该患者没有立即接受适当的治疗。急性期 SIRVA 的推荐治疗方法包括非甾体抗炎药、物理疗法和关节内皮质类固醇注射 [16]。在本例中，患者在 5 个月后接受治疗，因此她可能错过了 SIRVA 治疗的最佳时期。第三个原因可能是由于反复接种疫苗而产生的强烈免疫反应。 Atanasoffet 等人认为，向因先前接种疫苗而致敏的人群中注射疫苗抗原可能会增加他们对 SIRVA 的易感性 [3]。此外，如果将疫苗注射到三角肌下滑囊中，先前接种疫苗后三角肌下滑囊中存在的抗体可能会延长炎症反应 [17]。Sahinet 等人认为，辉瑞–BioNTech BNT162b2 mRNA COVID-19 疫苗可引发较高的严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 中和抗体滴度和强劲的抗原特异性 T 细胞反应 [18]。此外，这种疫苗可能具有高度免疫原性，这会影响反应原性和副作用特征，并且第二次接种后观察到的炎症反应比第一次接种后更强烈 [19]。如果将注射剂注射到三角肌下腔，则该处可能容易发生强烈的炎症反应。因此，在接种 COVID-1

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