罕见的足月腹腔妊娠成功案例：病例报告
抽象的
腹腔内妊娠虽然罕见，但诊断和管理却面临独特的挑战。我们介绍了一个 25 岁产妇黑人非洲妇女的病例，她因胎儿异常且胎儿部分容易被触及而被从乌干达北部一家四级边远卫生中心转诊到一家地区转诊医院。这个案例强调了及时诊断、跨学科合作、手术计划和胎盘管理在晚期腹腔内妊娠中的重要性。
一名 25 岁的非洲黑人女性，产妇 2+1 岁，周末抵达区域转诊医院（一所大学教学医院）时，附近一家私人诊所的超声检查显示，她患有宫外孕，孕 38 周，并立即被送回大学教学医院。在得到这一诊断后，这位来自 30 多公里外偏远村庄的患者回到家人身边讨论病情。三天后，她再次入院。紧急剖腹手术发现了一个大网膜妊娠囊，胎盘附着广泛。一个活产的女婴成功出生，胎盘留在原位。术后过程顺利，最初担心母乳流量不足，但在第二次探查性剖腹手术中切除胎盘后问题得到了解决。
本病例凸显了晚期腹腔内妊娠的罕见发生，并强调了多学科团队合作和胎盘管理的重要性。管理的良好结果基于手术期间对胎盘位置、附着物和血液供应的全面评估。它表明，如果在附着物良好的情况下延迟取出胎盘，则有可能降低大出血的风险。这对于乳汁分泌以及减少资源有限环境中的输血需求尤其重要。
背景
宫外腹腔妊娠是一种极为罕见的异位妊娠，其着床点位于腹膜、子宫、输卵管或卵巢之外。腹腔妊娠占所有异位妊娠的 1.4% [1]，尽管低收入国家报告的发生率更高，原因是盆腔感染患病率高 [2]。腹腔妊娠可分为原发性腹腔妊娠和继发性腹腔妊娠，前者受精和着床点位于腹膜内，后者受精正常，着床点位于腹腔内，主要是输卵管流产所致 [1]。
腹腔妊娠的诊断基于高度怀疑，可通过超声扫描或磁共振成像确认 [3]。腹腔妊娠的标准治疗方法是紧急剖腹手术。在大多数情况下，胎盘留在原位，并使用甲氨蝶呤以尽量减少大出血的风险 [4]。
产后处理胎盘的方法多种多样，包括完全摘除、部分切除或将胎盘留在原位。治疗方法的选择取决于胎盘附着的具体位置和主要器官的受累情况 [5]。在本例中，我们打算讨论在资源有限的环境中，手术计划和胎盘管理对于晚期足月腹腔妊娠的重要性。
病例介绍
一名 25 岁的非洲黑人女性，产前 2+1 次，产前史顺利，在乌干达北部偏远农村地区的一家四级周边卫生中心第三次怀孕时出现腹部不适加剧。她最后一次正常月经是在 2022 年 11 月 28 日，估计怀孕 34 周。她之前接受过 4 次产前护理，每次就诊结果均正常。
在她第五次产前检查时，卫生中心发现她有异常胎位、胎位不正和胎儿部位容易触及的情况，因此她被转诊至地区转诊/大学教学医院接受专科治疗。在转诊处，她被发现在一家私人医疗机构出具的 25 周超声扫描报告，显示宫内妊娠且胎盘位置低。由于她是在周末晚上才出现的，主治助产士让她去做了另一次超声检查，结果显示她是宫外妊娠，胎盘在 38 周时存活。她立即被送回地区转诊/大学教学医院，而患者则返回 30 多公里外的村庄与父母和丈夫讨论情况。三天后她又回来了，再次入院。入院时，她的生命体征稳定（血压 110/72 mmHg，脉搏 80 次/分钟，体温 37 °C，呼吸频率 17 次/分钟），体格检查结果正常。腹部检查显示下骨盆区域胎儿部位明显，臀位明显。术前血红蛋白为 11.8 g/dl，已预约 3 [3] 单位全血。
实施了紧急剖腹手术，由妇产科团队领导，包括一名普通外科医生（待命）、麻醉师和实验室血液部门人员。术中发现一个大网膜妊娠囊，完全没有内脏器官附着，胎盘覆盖着囊的前壁。观察到来自卵巢、肠系膜和子宫血管的曲折血液供应（图 1A）。子宫看起来正常，左侧输卵管盲目结束，右侧输卵管埋在大网膜妊娠囊的边缘。根据 Studdiford 标准 [6]，这表明存在继发性腹部异位的印象。大网膜妊娠囊通过延长的中线切口成功分娩并被探查。在血管较少的上极做切口（图 1B），羊水不足 50ml，生下一个活产女婴，出生体重 2.6 kg，APGAR 评分分别为 9/10 和 10/10，出生时间为 1 分钟和 5 分钟。脐带结扎于胎盘附着处并缩短。对胎盘附着处、子宫、输卵管进行了轻柔探查并记录（图 2）。发现胎盘附着在网膜囊内，没有其他内脏器官受累，因此同意进行远程切除。这是为了让血管收缩和胎盘分离，以减少切除过程中的失血量。术中失血量约为 300ml，是微量的，因此需要输血。
图 1
正在探查网膜妊娠囊。A-胎盘上覆盖着大量血管，B-上极无血管部分
图 2
胎盘原位：A-含胎盘的囊，B-右侧输卵管，C-右侧圆韧带，D-子宫底，E-左侧输卵管及卵巢
术后第一周，母子状况良好，只是没有母乳流出。她原计划在术后第 7 天进行第二次剖腹探查手术，但由于患者希望与家人进行更多咨询，手术推迟到第 11 天。儿科医生团队对婴儿进行了检查，发现婴儿一切正常。
第二次开腹手术前，她的术前血红蛋白为 10.1 g/dl，血小板为 339,000/μl，生命体征稳定，先前的切口伤口完美贴合，脐周区域有一些血清血性流出点。术中，主要发现是胎盘萎缩，血管不明显，呈灰色（图 3A）。胎盘床有明显脱离，有陈旧性血肿。胎盘娩出（图 3B），用 8 字形止血缝线止血。空的大网膜囊被关闭（图 3C）。估计失血量为 1200 ml，术中输注 1 单位全血，第二次手术后第三天，她的血红蛋白降至 9.2 g/dl。患者在第二次剖腹探查术后第 7 天出院，使用补血剂和口服抗生素，因为脐周切口部位有少量分泌物，无肿胀或硬结。从第一次手术开始，直到第二次剖腹手术后的第一天，她都没有乳汁流出。
图 3
A-产后第11天血管萎缩B-胎盘剥离后内表面；C-空网膜囊
三天后她因手术部位感染而返回医院，通过每日敷料成功控制，并继续服用口服抗生素。她在一周、三周和六周时接受了复查，所有复查结果都令人放心。
讨论
晚期腹腔内妊娠与产妇并发症和死亡率较高有关，主要原因是出血。出血可能是由于妊娠囊自发破裂、胎盘脱落或继发于干预期间或之后的胎盘管理。在本病例报告中，我们将强调在资源有限的环境中晚期腹腔内异位妊娠（胎儿存活）的诊断难题和胎盘管理。
腹腔内妊娠常被误诊，因为其临床表现缺乏特异性，且由于无法获取信息或缺乏必要技能而难以进行影像学检查，从而导致漏诊或延误诊断。在印度东北部的一系列病例中，有 5 名患者出现晚期腹腔内妊娠（孕周 28-40 周），其中 4 名在术前立即得到诊断 [7]。大多数患者表现为耻骨上疼痛、血性阴道分泌物、恶心和呕吐 [8]、腹部压痛不明显以及胎儿部分容易触及 [9,10,11]。在资源匮乏的产前诊所，如果母亲出现胎位异常且胎儿部分容易触及，应促使医护人员评估是否存在晚期腹腔内异位症。
临床上，与之前相比，我们的患者在本次妊娠期间一直有不明显的腹痛，但她进行了 4 次产前检查，所有检查均记录为正常发现。在第五次产前检查中，周边卫生中心的助产士发现胎位、胎位异常，胎儿部位容易触及，这促使她被转诊。此病例与 Nunyalulendho 及其同事在喀麦隆报告的病例相似，在该病例中，一名患者在第四次产前检查中向护士报告胎位异常，胎儿部位容易触及，随后被转诊进行评估 [12]。
虽然该腹腔内妊娠的诊断是通过超声扫描做出的，但早期的扫描无法检测到这一点。在津巴布韦的 3 名腹腔内妊娠患者的病例系列中，所有患者均在超声扫描中被遗漏，并能够足月分娩 [13]。这表明超声检查在诊断方面的局限性是由于技能差距 [14] 或其他原因。在我们的病例中，胎盘可能被误认为是低置胎盘，因为网膜妊娠囊的整个前下部都被胎盘覆盖。尽管如此，第二次超声扫描能够清楚地检测到这一点。这与 Chenet 等人在 2023 年报告的一例腹腔内妊娠被诊断为中央性前置胎盘的病例相似 [15]。
超声检查的局限性不仅在于无法诊断，还在于无法清晰地描绘胎盘位置，而胎盘位置对于制定治疗计划至关重要。为了减少这种局限性，人们提出了使用以下标准：（1）子宫外妊娠囊中的胎儿；（2）无法看到胎儿和膀胱之间的子宫壁；（3）胎儿与腹前壁的​​距离很近；（4）胎盘位于宫腔范围之外 [16]。与超声扫描相比，磁共振成像等更先进的诊断方式可以提供更好的结果 [17]，但在资源有限的环境中很少可用。
对于晚期腹腔内妊娠，胎盘管理是一项挑战，对于是切除还是留置胎盘，似乎没有统一的意见。在一项包含 163 例病例的大型病例综述中，Nunyalulendho 及其同事指出，切除还是留置胎盘取决于胎盘的位置、与腹膜后结构以及主要血管的附着情况 [12]。在计划胎盘管理时，考虑孕周也很重要，因为如果通过手术治疗，孕周较短的妊娠不太可能导致并发症。在 13 名孕周低于 20 周的患者的病例系列中，腹腔镜下妊娠囊切除成功，血清β-人绒毛膜促性腺激

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