根治性肾切除术后乳糜腹水一例
抽象的
乳糜性腹水可能由多种病理引起。腹水可能是由于淋巴管阻塞或手术期间意外创伤导致的渗漏所致。
我们报告了第一例因交叉融合异位肾右半部分而接受根治性肾切除术后出现乳糜性腹水的病例。患者接受了保守治疗。
术后乳糜腹水是腹膜后和纵隔手术的罕见并发症。大多数病例通过保守治疗得到解决，保守治疗旨在减少淋巴液产生和优化营养需求，同时采取姑息措施。难治性病例需要开放或腹腔镜结扎渗漏的淋巴管。本文对目前关于术后乳糜腹水管理的文献进行了回顾。
介绍
乳糜性腹水是由淋巴管阻塞或手术过程中意外创伤引起的渗漏所致。大多数创伤性乳糜性腹水病例可通过保守治疗得到解决，但难治性病例可能需要手术结扎淋巴管。我们报告了第一例因肾细胞癌而接受根治性肾切除术后出现乳糜性腹水的病例，该病例涉及交叉融合肾异位的右半部分。乳糜性腹水通过保守治疗得到解决。本文简要回顾了术后乳糜性腹水治疗的文献。
病例介绍
一名 60 岁男性，因急性右腰痛和明显血尿就诊。他患有高血压，但药物控制得很好。他 9 年前接受了冠状动脉搭桥术。除胸骨正中切开术疤痕外，体格检查正常。尿培养无菌，细胞学检查未发现恶性细胞。尿素、肌酐和电解质在正常范围内。超声扫描显示左肾区无肾脏，右肾中极出现一个 7 × 5 × 5 厘米的异质性不规则肿块。CT 扫描证实右肾中上极有一个 11.6 × 8 × 6.5 厘米的大型复杂肿块。此外，它还显示右髂窝处有一个交叉融合的左肾（图 1）。有一个 8 毫米的主动脉腔静脉淋巴结，但无肺转移。
图 1
CT 扫描显示交叉融合肾异位上部有肿瘤。
实施了开放式右肾根治性切除术。肾脏解剖很简单。右肾和左肾之间的峡部被切断，没有任何并发​​症，左肾的原始表面用手术垫缝合。在肠系膜上动脉和主动脉分叉处之间进行了主动脉旁淋巴结清扫术。除了峡部的分割外，手术过程与标准根治性肾切除术没有区别。在组织学上，肿瘤是典型的透明细胞腺癌，没有淋巴结转移（pT2N0）。
术后患者通过腹膜后引流管排出大量（每天 150-200 毫升）液体，生化分析显示其为血清。因此拔除引流管。患者于第 5 天出院，但三周后因腹胀和疼痛再次入院。临床表现为腹水。CT 扫描证实了这一点（图 2）。腹腔穿刺和生化分析显示其为乳糜性腹水。
图 2
术后乳糜腹水。
患者最初接受口服利尿剂治疗（呋塞米 40 毫克，每日两次；螺内酯 25 毫克，每 8 小时一次）。治疗导致低钠血症和低血压，腹水没有任何改善，因此停药。进行了治疗性穿刺以缓解腹部不适。然后开始对患者进行肠外营养和中链甘油三酯治疗。这导致腹水逐渐消退，并且在两个月的随访中没有复发（图 3）。
图 3
保守治疗后腹水消退。
讨论
乳糜腹水是一种罕见疾病。其病因大致可分为先天性、感染性、肿瘤性、创伤性或术后性。大多数病例是由干扰腹部或腹膜后淋巴引流的疾病引起的。在外科手术中，血管手术占术后乳糜腹水的大部分[1]。这种并发症可能在手术后几天内显现出来，也可能持续数月[2]。
肾脏和睾丸的淋巴引流流向腹膜后主动脉旁淋巴结。因此，乳糜性腹水是睾丸癌腹膜后淋巴结清扫术 (RPLND) 公认的并发症。然而，英国医学文献中仅报道了 34 例因各种适应症而进行肾脏手术后出现的乳糜性腹水病例。其中包括因威尔姆斯肿瘤而进行根治性肾切除术后的 12 例 (n = 12)、因肾细胞癌而进行 9 例 (n = 9)、因腹腔镜供体肾切除术后的 8 例 (n = 8)、因肾输尿管切除术后的 2 例 (n = 2)，以及因肾脓肿、肾外伤和无功能肾脏而进行各 1 例。
术后乳糜性腹水的表现类似于其他原因引起的腹水，包括进行性腹胀和体重增加。患者可能抱怨由于膈肌运动减少或乳糜胸而导致的呼吸困难。非特异性症状包括恶心、呕吐或术后伤口漏气。可通过腹腔穿刺术确诊。抽吸物通常呈乳白色，苏丹 III 脂肪染色呈阳性。其比重大于 1.012，pH 值呈碱性。细胞学检查显示主要为淋巴细胞。化学分析显示甘油三酯水平高，是血浆的 2-8 倍（范围为 0.4-4 gm/dl），蛋白质含量大于 3 gm/dl。血清异常包括低白蛋白血症、淋巴细胞减少和继发于蛋白质损失和营养不良的贫血。有时诊断仅在探查时才明显。
传统的双足淋巴管造影方法是将乙碘化油注入足背淋巴管，以此来绘制淋巴系统图。然而，淋巴管造影技术难度大、耗时长，而且还有一个缺点，就是会染色手术区域。因此，淋巴管造影已被放弃，取而代之的是较新的放射学技术 [3]。
Pui 和 Yueh 报告了他们使用 99m 锝 (Tc)-硫化锑胶体、人白蛋白或葡聚糖闪烁显像术检测乳糜积液的经验。他们声称淋巴闪烁显像术可以准确定位淋巴漏，因此可能成为选择手术患者的有用工具 [4]。
CT 扫描仍是首选影像学检查。腹膜后肾切除术后，可通过同时显示腹膜内和腹膜外积液来诊断。由于乳糜液的密度与水相同，因此无法与清澈的腹水、尿液或肠液区分开来，但乳糜腹水在 CT 扫描上的特异特征是“脂肪液平面”，如果患者长时间平卧后进行成像，可能会显示脂肪液平面 [5]。
乳糜腹水的治疗目的是缓解腹部膨胀引起的不适，减少流向肠系膜淋巴结（这些淋巴结共同形成腹膜后淋巴管）的淋巴，并补充营养损失。
这些目标是通过治疗性穿刺术（必要时）结合利尿剂和限制盐摄入量、高蛋白、低脂肪、中链甘油三酯饮食和肠外营养来实现的 [3]。最近有研究表明生长抑素可有效治疗这种疾病 [6]。
腹腔穿刺术可作为诊断手段和缓解措施在早期实施。其主要优点是可立即缓解病情，但腹腔穿刺术本身无效，除非与其他保守措施相结合。反复引流腹水可能会延长漏液时间、抑制免疫力并增加营养需求 [2]。
饮食干预仍然是乳糜腹水保守治疗的主要手段，包括高蛋白、低脂肪、中链甘油三酯饮食。使用中链甘油三酯的理由是，它们绕过肠道淋巴管，直接进入门静脉系统，而长链甘油三酯则通过肠道淋巴管进入门静脉血。有人建议，腹水消退后，应继续使用中链甘油三酯数月 [3]。

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