腹主动脉瘤完全血栓形成和双侧髂总动脉阻塞，血栓内压力显示持续破裂风险：病例报告和文献综述
抽象的
尽管腹主动脉瘤壁血栓很常见，其作用也得到了广泛的研究，但腹主动脉瘤完全血栓形成的情况极为罕见，其自然病程与破裂风险的关系尚不清楚。本文介绍了一名完全血栓形成的肾下动脉瘤患者病例，并附有文献综述。
我们报告的病例是一名 56 岁的白人男性，患有肾下腹主动脉瘤，因右下肢严重缺血来我院就诊。计算机断层扫描和血管造影显示动脉瘤完全血栓形成，双侧髂总动脉阻塞。
术中不同部位测得的收缩压和平均血栓内压分别为收缩压和平均腔内压的74.5-90.2%和77.5-92.5%，以及全身压力的73-88.4%和76.5-91.3%。我们的研究结果表明，在血栓形成的情况下，腹主动脉瘤可能存在持续破裂的风险。
介绍
尽管血栓在腹主动脉瘤内很常见，但动脉瘤壁血栓在破裂风险中的作用仍存在争议。动脉瘤完全血栓形成极为罕见，其在腹主动脉瘤破裂中的作用仍不清楚。我们报告了关于完全血栓形成的肾下动脉瘤的血栓内压及其对破裂风险的影响的研究结果。
病例介绍
一名 56 岁的白人男性，已知患有肾下腹主动脉瘤 5 年，因右下肢严重缺血入院。患者 25 年前的一场车祸导致左腿在左股总动脉水平被截肢（极高位股骨截肢）。8 个月前腹部计算机断层扫描 (CT) 显示肾下动脉瘤 4 厘米，双侧髂总动脉严重动脉粥样硬化。入院时体格检查显示双侧股动脉搏动消失，右侧踝臂指数 (ABI) 为 0.50。增强 CT 扫描显示动脉瘤血栓从主动脉颈延伸到髂总动脉、髂外动脉和髂内动脉。动脉瘤最大直径为 4.3 cm（图 1）。数字减影血管造影 (DSA) 证实动脉瘤血栓完全形成且双侧髂总动脉阻塞（图 2）。
图 1
增强计算机断层扫描显示动脉瘤完全血栓形成，从肾下主动脉颈延伸至髂总动脉、髂外动脉和髂内动脉。动脉瘤最大直径为 4.3 厘米。
图 2
数字减影血管造影显示动脉瘤完全血栓形成，且双侧髂总动脉阻塞。0 级：肾动脉上方 1 厘米；1 级：肾动脉远端 3 厘米；2 级：下肠系膜动脉起源处；3 级：2 级远端 2 厘米。
术中，动脉瘤分离后、主动脉钳夹前，用18G针头分别插入血栓中距肾动脉3cm处（水平1）、下肠系膜动脉起点处（水平2）和距水平2cm处（水平3）的3个水平，同时测量血栓内压。还用放射状导管和18G针头分别在肾动脉上方1cm处（水平0）同时测量全身动脉血压和管腔内压（图2）。表1显示了3个水平的全身压力、管腔内压力和血栓内压以及收缩压和平均血栓内压占收缩压和平均管腔内压力和全身压力的百分比（另见图3）。
图 3
纵轴上显示不同水平的收缩压 (SP) 和舒张压 (DP)。水平 0：肾动脉上方 1 cm；水平 1：肾动脉远端 3 cm；水平 2：下肠系膜动脉起点；水平 3：水平 2 远端 2 cm。横轴上显示平均动脉压 (MAP)。
测量完成后，通过标准主动脉股动脉移植术修复动脉瘤。主动脉双股动脉旁路手术是大多数主动脉髂动脉闭塞性疾病患者的首选手术。在我们的患者中，主动脉股动脉旁路手术用于治疗因髂总动脉、髂内动脉和髂外动脉的动脉粥样硬化闭塞性疾病以及从肾下主动脉延伸到两个髂系统的完全血栓形成的动脉瘤而导致的右肢缺血。患者采用全身麻醉和硬膜外麻醉相结合的技术。直接在股总动脉的前表面进行解剖，并继续向头侧至腹股沟韧带和尾侧，以暴露股总动脉分叉处和股浅动脉和股深动脉的近端。通过中线垂直切口暴露肾下主动脉，同时牵开腹部器官并切开后壁腹膜。解剖后，制作腹膜后隧道，以便每个移植物肢体从主动脉到腹股沟的通道。使用近端和远端血管钳后，纵向切开主动脉以去除血栓，然后水平切开主动脉以进行肾下主动脉（肾静脉下方）与聚四氟乙烯 (PTFE) 分叉假体移植物端对端近端吻合。远端端侧吻合是将移植物趾部放置在患病股动脉以外的股深动脉上进行的。
患者入院两天后接受手术，恢复顺利，并于术后第七天出院。
讨论
当主动脉壁应力超过血管组织强度时，腹主动脉瘤就会破裂。血管壁中的应力取决于血压、血管直径和壁厚度；因此，血栓内压非常重要。在我们的病例中，收缩压和平均血栓内压分别占收缩压和平均腔内压的 74.5-90.2% 和 77.5-92.5%，占全身压力的 73-88.4% 和 76.5-91.3%。我们的结果表明，在血栓性腹主动脉瘤病例中，可能存在持续破裂的风险。
动脉瘤腔内血栓与破裂风险的关系尚有争议。文献中既有描述破裂风险降低或增加的报道。在排除的腹主动脉瘤中，在近端主动脉颈和远端髂动脉钳夹后，血栓内压接近腔内压[1]，而 Schurinket 等人发现动脉瘤血栓不会降低动脉瘤壁附近的平均压或脉搏压[2]。两项研究都得出结论，动脉瘤内的血栓可能不会降低其破裂风险[1,2]。在完全血栓形成的腹主动脉瘤中，收缩压和平均血栓内压占腔内压的百分比分别为 88%-90% 和 95%-99%。这些结果暗示，壁动脉瘤血栓不会显著降低动脉瘤壁上的压力，即使在血栓性动脉瘤中也是如此。我们的研究结果与 Schurink、Takagi 及其同事的研究结果一致 [2,3]。
然而，一些研究支持这样的观点，即血栓可能通过降低动脉瘤壁应力来防止动脉瘤破裂[4,5]。相反，也有人认为血栓的存在可能会增加动脉瘤破裂的风险。特别是，血栓的厚度与破裂风险有关[6]，而血栓的生长与腹主动脉瘤快速扩张[7]和破裂[8]的可能性较高有关。我们患者有一个血栓，最大直径约为 4 厘米，呈连续过渡，由多层组成，形成单一结构。该血栓的各层牢固地附着在一起，管腔到内侧区域的过渡分布在多层上。从内侧到管腔外区域的过渡也是连续的。
此外，已证实管腔内血栓会改变动脉瘤壁的正常供氧模式，导致局部缺氧，进而导致壁变弱，增加破裂的可能性 [9]。与无血栓的壁相比，被血栓覆盖的动脉瘤壁更薄，弹性蛋白纤维更少且碎片化，平滑肌细胞更少且凋亡或坏死更多，但炎症细胞更多。这意味着血栓可能通过影响下层血管壁细胞外基质的降解来影响壁的结构完整性和稳定性，从而使其易于破裂 [10]。
结论
完全性血栓形成在腹主动脉瘤破裂中的作用尚不明确。但有记录显示，血栓性腹主动脉瘤可能会破裂 [11–15]。1984 年报道了第

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