俯卧分腿位联合内镜手术一次性成功取出结痂输尿管支架：病例报告
抽象的
尽管结垢支架可能导致一些不良并发症，包括尿道阻塞、尿道脓毒症和潜在的肾功能丧失，但目前尚无关于处理故意留在原位的支架的最有效方法的共识。这是第一份报告描述了在一次疗程中使用俯卧分腿位联合内窥镜手术处理结垢支架。
一名 47 岁的亚洲男性出现左侧腰部疼痛和大量血尿。该患者三年前曾接受过左侧输尿管支架术治疗左侧输尿管结石和肾积水；然而，在输尿管结石治疗完成之前他就失访了。因此，输尿管支架和结石均未取出。腹部 X 光片和非造影计算机断层扫描显示保留的支架上有结垢，肾脏和输尿管内有结石。左侧输尿管结石接受冲击波碎石术后，膀胱镜无法取出输尿管支架。因此，对患者进行了内镜碎石术，联合柔性输尿管镜和微型肾镜检查，患者取俯卧双腿分体位。一次性成功取出所有结石和结垢的输尿管支架。
本病例中，由于近端支架严重结垢和输尿管结石使治疗策略复杂化，因此首选经皮肾镜取石术和柔性输尿管镜检查。俯卧分腿位联合内镜技术可成功安全地处理结垢支架。
介绍
1967 年，Zimskind 等首次报道使用硅胶输尿管夹板缓解输尿管阻塞 [1]。输尿管支架的使用已成为泌尿外科手术中的常规操作，包括治疗阻塞性输尿管结石、输尿管狭窄、输尿管肾盂连接部阻塞，或用于开放或内镜输尿管手术后。然而，输尿管支架置入可能导致一些不良反应和并发症，包括移位、碎裂和结石形成；此外，支架移除可能会被忽视。治疗结垢支架的初步建议包括冲击波切开术 (SWL) 和输尿管镜检查 (URS)；然而，完全移除会带来许多问题，包括治疗时间长、技术复杂和费用高昂。本报告介绍了一例通过微型经皮肾镜碎石术 (mini-PNL) 和柔性输尿管镜 (fURS) 联合内镜手术在一次手术中成功取出结痂输尿管支架的病例。
病例介绍
2009 年 9 月，一名 47 岁的亚洲男性因左输尿管结石和肾积水而接受左输尿管支架置入术，但在完全取出结石和支架之前失访。他因左侧腰痛被转诊到我们科室。他的病史包括丙型肝炎和右股骨骨折。没有相关家族病史。
体格检查仅发现左肋脊角压痛，其他体格检查未见异常。腹部X光片（图1）及CT扫描。腹部X光片显示左侧输尿管及肾脏内有结石，输尿管支架管沿线有结垢。CT扫描显示结垢覆盖整个支架管，导致左侧肾积水。实验室检查未见异常。尿液分析显示红细胞计数>100/hpf，白细胞计数>30至49/hpf。尿培养显示大肠杆菌。
图 1
肾脏、输尿管和膀胱 (KUB) X 光检查显示输尿管和肾脏中留置有支架，且有结石。箭头表示输尿管结石。箭头头表示肾结石。
一周后，患者入院，SWL 后尝试通过膀胱镜取出支架，但未成功。一周后，在全身麻醉下，尝试通过联合内镜手术（fURS 和 mini-PNL）取出支架。手术过程中，患者保持俯卧分腿位，以便同时进行逆行和顺行入路（图 2）。两名泌尿科医生同时进行碎石手术；一名进行 fURS（图 3a-d），另一名进行 mini-PNL（图 3e-h）。进行柔性膀胱镜检查以观察支架结石情况并定位输尿管口。输尿管支架远端结石严重（图 3a）。在荧光透视引导下，将 0.035 mm 导丝插入输尿管口并进入上尿路，将输尿管镜（Flex X-2™，Karl Storz，德国图特林根）插入结垢支架旁边，朝向输尿管上段的输尿管结石（图 3b）。使用钬钇铝石榴石 (YAG) 激光（200 μm 光纤 1.5Hz 8H；VersaPulse®80W，Lumenis Inc，美国加利福尼亚州圣何塞）将输尿管结石和结垢碎裂（图 3c）。由于支架近端结垢严重，使用 fURS 逆行碎石后无法成功取出支架。在荧光透视引导下使用超声进行肾穿刺。使用 18-Fr 微型 PNL 管道（Karl Storz）扩张管道并建立工作通道。为了碎裂近端结石和肾结石，使用 12-Fr 微型肾镜（Karl Storz）进行碎石术（日本东京波士顿科学公司）（图 3d-f）。将结石打碎成小碎片并通过逆行冲洗通过鞘管冲洗。将结石两端碎裂后，通过膀胱镜取出支架（图 4）。使用 4.7-Fr 双 J 输尿管支架和 18-Fr 肾造口管置入尿道支架。总手术时间为 124 分钟。手术两天后取出肾造口管。一个月后取出输尿管支架。对结壳物质的分析显示，存在草酸钙和磷酸钙结石。
图 2
患者采取俯卧分腿姿势。
图 3
输尿管镜（a-c）和肾镜图像（d-f）。（a）支架远端结垢严重。（b）将输尿管镜插入结垢的输尿管支架旁边，朝向输尿管上段的输尿管结石（箭头：0.035 毫米导丝，箭头指向结垢的支架）。（c）使用钬 YAG 激光对输尿管结石进行碎石术（箭头：激光光纤）。（d）结垢支架的近端。（e）使用碎石器对结垢的支架进行碎石术（箭头：输尿管支架）。（f）结垢碎裂后的输尿管支架。
图 4
回收的支架。[↑]表示输尿管支架近端。[↓]表示输尿管支架远端。
讨论
自 1967 年输尿管支架问世以来，它们已成为泌尿外科各方面必不可少的器械，包括治疗因内在或外在原因造成的输尿管阻塞，或用于开放或内窥镜输尿管手术后 [1–3]。人们已开发出各种用于支架的材料和涂层；然而，严重的并发症仍会发生，包括结垢、碎裂、移位和感染，尤其是当支架长时间留在原位时 [4]。
支架结垢是由于尿酸或草酸钙沉淀在支架表面而引起的[5]。严重的结垢形成结石会导致尿路梗阻、尿路脓毒症和潜在的肾功能丧失[6]。输尿管支架结垢与留置时间有关。有报道显示，支架留置时间<6周时，支架结垢发生率为9.2%~26.8%，6~12周时为47.5%~56.9%，>12周时为76.3%~75.9%[7]。因此，输尿管支架需要偶尔更换，并应尽量缩短留置时间以避免并发症。
支架结垢会给泌尿科医生带来严峻挑战，目前，对于处理无意中留在原位的支架的最有效方法尚无共识。由于 SWL 的侵入性较小，因此多项研究已提出 SWL。URS 与钬激光碎石机联合使用是另一种微创治疗选择。然而，对于近端支架严重结垢，PNL 与顺行 URS 联合使用是首选方案 [8]。此外，PNL 有助于同时去除肾结石碎片。相比之下，Bultitude 报告称，内镜 SWL 和 URS（单独或联合使用）被推荐为一线治疗方法，并且只有在这些方法失败时才应考虑使用 PNL [9]。Weedin 报告称，远端结石负担通常可以通过发病率较低的手术治疗，例如膀胱碎石术和/或硬性 URS，而近端结垢可能需要 fURS 或 PNL [8]。
处理结石支架时的一个主要考虑是尽量减少达到无结石和无支架状态所需的干预次数。据报道，为达到这一目标而进行的腔内泌尿外科手术数量为 2.7 至 4.2 次 [10]。一种使用 PNL 联合逆行 fURS 治疗大肾结石的新技术（内镜联合肾内手术；ECIRS）被开发出来，以减少经皮通道数量并实现一步式手术且结石清除率高 [11–14]。同时进行的前后向入路减少了冲洗液被吸收到循环中，并且由于使用输尿管镜和肾镜冲洗而提供了更好的可视性。在取出几乎所有结石后，可使用 fURS 定位残留结石。在本病例中，使用 fURS 治疗输尿管结石和相关结石；然而，由于近端结垢，fURS 碎石后无法取出支架。对于严重的支架近端结垢，PNL 便于直接进入肾盂。使用 mini-PNL 治疗肾结石和支架近端结垢，并在一次手术中成功取出所有尿路结石和结垢支架。
将多项腔内泌尿外科手术合并为一次手术通常需要在术中重新定位；URS 通常以仰卧截石位进行，PNL 通常以俯卧位进行。1988 年，Bagley 和 Lehmanand 采用改良俯卧位为女性患者实施肾镜和输尿管镜手术 [11]。五年后，有报道称采用双团队方法同时进行顺行和逆行内镜检查，即俯卧分腿位

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