多发性肌瘤切除术后子宫瘘一例
抽象的
子宫结肠瘘是一种非常罕见的疾病；文献中描述的大多数病例都是继发于老年患者憩室炎并发症的。
我们报告了一名 34 岁非洲女性的病例，该女性在多发性肌瘤切除术后出现子宫瘘，该手术是在严重子宫内膜炎的情况下诊断出来的。她接受了 Hartmann 手术，并对腹腔和宫腔进行了充分冲洗，然后放置了双引流管以保留生育能力。这是此类情况下子宫保守治疗的第一例。
对于年轻不孕妇女，应讨论子宫结肠瘘的保守手术作为子宫切除术的替代方案。
介绍
结肠瘘是一种非常罕见的疾病；文献中描述的大多数病例继发于老年憩室炎并发症[1,2]。其他情况包括乙状结肠恶性肿瘤[3]、放射治疗和医源性疾病，如宫内节育器插入[4]、子宫内膜刮除术导致子宫和肠道穿孔[5]，或产科损伤[6]。
病例介绍
我们报告的病例是一名 34 岁的非洲不孕女性，没有内科或外科病史。她因伴有脓毒症和粪样白带的剧烈腹痛被转诊至我们医院。
20 天前，她在另一家诊所因有症状的子宫平滑肌瘤接受了手术治疗：术前对她的双侧子宫动脉进行了选择性子宫动脉栓塞 (UAE)，随后立即进行了正中剖腹手术并消融了 70 毫米的后间质平滑肌瘤和 45 毫米的前浆膜下平滑肌瘤；进行了两次子宫切开术以摘除平滑肌瘤，然后用可吸收线 (Vicryl®) 缝合，并在子宫缝合处使用了带有网膜的防粘连膜 (Seprafilm®) 进行隔离。紧急生物测试显示 C 反应蛋白为 300 mg/L。腹部计算机断层扫描 (CT) 扫描显示宫内积气水平，证实了子宫结肠瘘的诊断（图 1a 和 1b）。
图 1
腹部计算机断层扫描显示子宫内的水气水平。a：冠状图。b：横向图。
立即开始静脉注射抗生素（第三代头孢菌素、甲硝唑和庆大霉素），并告知她子宫切除术的风险，但她坚持尝试保守治疗。
立即进行剖腹手术使我们能够分离出她乙状结肠和宫底之间的瘘管，子宫内有粪便，并伴有几处子宫肌炎病变，但没有粪便性腹膜炎的迹象；Hartmann 的手术包括切除 15 厘米的乙状结肠并建立保护性腹部结肠造口，然后对她的腹腔和宫腔进行大量冲洗；瘘管的子宫边缘估计直径为 8 毫米。它没有立即关闭，而是用来放置与宫颈引流相关的冲洗系统。还放置了她的腹腔引流管。用 Tazocilline®（哌拉西林-他唑巴坦）和阿米卡星加强抗生素治疗。冲洗在第 3 天停止，引流在手术后第 5 天移除。
组织学分析未显示恶性肿瘤。随后，她每月接受临床检查和妇科医生的盆腔超声检查。3 个月时，盆腔超声检查显示子宫肌层不均一、子宫内膜萎缩和宫腔过小。5 个月时，外科医生重建了她的消化道连续性。12 个月时，尽管接受了联合激素治疗（炔雌醇 0.03 毫克 + 左炔诺孕酮 0.15 毫克），她仍然闭经。宫腔镜手术显示宫腔长度为 80 毫米，子宫内膜萎缩，宫底粘连导致宫腔体积减小，无法看到两侧输卵管口。在超声引导下切除粘连（图 2a 和 2b）。最新消息，3 个月后月经周期部分恢复，但由于其他个人问题，她并未怀孕。
图 2
术后宫腔镜检查结果。a：右侧输卵管口。b：左侧输卵管口。
讨论
据我们所知，这是第一例在紧急情况下保守治疗的多发性肌瘤切除术后发生子宫结肠瘘的病例。两种主要的病因假设可能是：（i）术前子宫动脉栓塞通常与血液供应减少有关，这可能会干扰子宫肌层愈合并增加子宫瘘的风险 [7–9]；（ii）在子宫缝合处使用防粘连屏障（Seprafilm®）并插入网膜可能会将子宫缝合处与肠道连接起来，从而导致瘘管形成。一项多中心随机研究比较了使用和不使用 Seprafilm® 的腹部手术并发症，怀疑这种做法会增加漏尿相关事件（瘘管、脓肿、腹膜炎和脓毒症）[10]。
英国和法国文献中报道的 24 例子宫结肠瘘大部分是由憩室炎引起的。这类瘘通常发生在老年患者身上，对于这些患者，同时进行子宫次全切除术或全子宫切除术是首选治疗方法 [1,11]。在极少数情况下，年轻患者保留了子宫（表 1）：切除瘘管周围的子宫肌层并修复子宫壁，同时修复乙状结肠缺损（伴或不伴引流）[12–15]。值得一提的是，所有这些病例均未在脓毒症的紧急情况下进行治疗 [16]，只有一例孕妇接受了子宫次全切除术和肠切除术 [17]。
从未报道过接受子宫瘘保守治疗的女性的生育能力。应监测子宫内膜厚度，并定期对患者进行随访。
结论
子宫肌瘤切除术后出现子宫瘘是年轻女性中非常罕见的疾病。根据临床病史和腹部 CT 扫描很容易做出诊断。风险因素可能包括术前子宫动脉造影 (UAE)，在子宫肌瘤切除术前应谨慎使用。在严重感染的情况下，保守手术治疗具有挑战性，但如果强烈希望保留生育能力，则应进行讨论。治疗管理结合了静脉注射广谱抗生素和手术，有两个目标：治疗瘘管及其妇科后果，同时考虑保留生育能力。尽管结果良好，但生育能力预后仍有待评估。
同意
已获得患者书面知情同意，同意发表本病例报告及随附图片。本期刊主编可查阅书面同意书副本。
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