超声检查后磁共振成像在评估胎儿肾发育不全中的补充作用：病例报告
抽象的
超声检查在怀孕期间经常用于筛查和检测胎儿异常。然而，有些情况，如羊水不足（肾发育不全的常见状态）或孕妇肥胖，可能会限制超声检查的诊断准确性。当单靠超声检查不足以做出正确诊断时，磁共振成像已被证明是有用的。
我们介绍一名 22 岁白人女性的病例，她在妊娠第 26 周时入住我们的病房，接受详细的解剖扫描。我们科室使用超声检查确认了羊水不足以及无法看到肾脏、膀胱和肾血管。由于羊水不足限制了胎儿超声检查的声学窗口，因此要求进行磁共振成像扫描以确认疑似肾发育不全。进行胎儿磁共振成像扫描并证实了疑似诊断。一名男婴在妊娠第 34 周自然分娩后通过臀位阴道分娩出生。男婴体重 1690 克，2 分钟和 5 分钟的阿普伽评分分别为 6 分和 4 分，出生后一小时死亡。尸检证实了双侧肾发育不全的诊断。
本研究的目的是评估磁共振成像在妊娠晚期评估胎儿泌尿道异常过程中超声检查不确定后的诊断程序中的潜在贡献。
介绍
毫无疑问，超声检查 (USG) 是妊娠期间理想的成像程序。它无创、价格低廉、没有辐射风险，并能提供观察胎儿的机会。有时，超声检查可能会受到孕妇肥胖、羊水过少/羊水不足、胎位和骨骼引起的混响的阻碍。当超声检查无法提供明确诊断时，需要使用更复杂的方法进一步调查。这些方法之一是磁共振成像 (MRI)，它在胎儿可视化中起着越来越重要的作用。人类胎儿的 MRI 于 1983 年首次被描述 [1]。尽管药物固定了胎儿，但最初在产科中使用 MRI 的尝试受到胎动的限制 [2,3]。目前，强烈不建议使用直接胎儿麻痹法。一些作者建议在检查前对孕妇进行镇静以减少胎动 [4]。半傅里叶采集单次快速自旋回波 (HASTE) 和回波平面成像 (EPI) 等超快成像技术的发展将检查时间缩短至 20 至 30 分钟。胎儿 MRI 的最常见指征不仅是评估中枢神经系统异常，还包括评估胎儿胸部和腹部的异常 [1,5]。根据美国放射学会发布的 MRI 安全白皮书，胎儿 MRI 可在妊娠的任何阶段进行 [6]。在妊娠晚期，最好采取侧卧位以避免下腔静脉综合征。建议在 MRI 检查前获得所有孕妇的知情同意 [6]。尽管 MRI 提供了更多的解剖细节，但它比 USG 更昂贵、不便携且不太普及。与 USG 相反，它是一种独立于操作员的技术。
妊娠期间是否使用造影剂仍存在争议。钆被美国联邦药品管理局 (FDA) 列为 C 类药物，可穿过胎盘，由胎儿肾脏排泄到羊水中。美国放射学会关于安全 MR 实践的指导文件建议，妊娠期间应避免静脉注射钆 [7]。
我们的目的是通过对一名 22 岁孕妇的羊水不足病例进行研究，评估 MRI 在缺乏确凿的超声检查结果的情况下作为补充诊断工具的作用。
病例介绍
一名 22 岁的白人女性，孕 3 产 2，在妊娠 26 周时入住我们病房接受详细的解剖扫描。她的妊娠过程顺利，妊娠 12 周的超声检查未发现任何异常。胎儿生长和羊水量正常。妊娠 22 周的经腹部超声检查显示羊水不足，因此患者被转诊至我们诊所。使用配有 5.0MHz 凸探头的 Voluson E8 设备（GE Healthcare，英国 Little Chalfont）进行了详细的经腹部超声检查。我们科室使用超声检查确认了羊水不足以及无法显示肾脏、膀胱和肾血管的情况。由于羊水不足限制了胎儿 USG 的声学窗口，因此要求进行 MRI 扫描以确认疑似肾发育不全。两周后，即妊娠第 28 周，对胎儿进行了 MRI 扫描，并确认了疑似诊断（图 1）。未发现其他异常。MRI 使用通用电气 Optima 360 1.5T 扫描仪（GE Healthcare）进行。使用单次快速自旋回波序列 (SSFSE)，在冠状面、轴向和矢状面获得 T2 加权图像。我们的患者对 MRI 检查的耐受性良好，即使没有使用孕妇镇静剂，胎儿运动也不会改变图像质量。
图 1
胎儿背部至腹侧的冠状面图像（a-h）。单次激发快速自旋回波序列，T2 加权图像。1、肺；2、肝；3、脾；4、肠；5、心脏。
一名男婴于妊娠第 34 周自然分娩后经臀位阴道分娩出生。男婴体重 1690 克，2 分钟和 5 分钟时的 Apgar 评分分别为 6 分和 4 分。观察到呼吸困难，心率为 50 至 60 次/分。父母未要求复苏，新生儿在出生后一小时死亡。尸检证实诊断为双侧肾发育不全。
波兰法律禁止在妊娠中期后终止妊娠。然而，即使决定继续怀孕，准确的诊断也可能有助于医疗保健专业人员让父母做好新生儿结局的准备，并做出有关产后管理的决定。
讨论
泌尿道畸形是一种相当常见的畸形，可通过产科超声检查发现。其发病率为所有妊娠的 0.1% 至 1% [8]。这些畸形的范围很广，从轻微畸形到严重畸形甚至可能致命。泌尿生殖道畸形（包括孤立畸形和提示某些特定先天性综合征的畸形）约占产前发现畸形的 30% [9]。在大多数情况下，超声检查可以进行早期诊断，但有些直到妊娠晚期才被发现 [10,11]。羊水过少、羊水不足（与胎儿泌尿道畸形相关的常见临床并发症）和孕妇肥胖可能会限制超声检查的诊断准确性，因此额外的成像方法可能会有所帮助。羊膜灌注是一种有用的替代方法，可以更好地观察胎儿，但其侵入性特性使孕妇面临胎膜早破、羊膜炎、胎儿心率异常甚至栓塞等并发症的可能性 [12]。MRI 目前被认为是评估胎儿异常的一项有价值的技术。进行胎儿 MRI 评估泌尿道系统的最常见指征是羊水过少和羊水不足。患有幽闭恐惧症的女性禁用 MRI，而植入金属假体（如髋关节置换植入物和骨折固定植入物）的患者相对禁用 MRI [13]。
怀疑胎儿泌尿道异常是胎儿 MRI 的一个常见指征。由于许多先天性综合征与泌尿道有关，因此每次胎儿 MRI 检查时都应进行检查。在胎儿发育过程中，胎儿不断吞咽羊水，并不断产生尿液。充满尿液的膀胱是肾功能的间接表现。由于没有尿液排出，因此会出现羊水过少。由于羊水不足，肺部成熟受到严重损害。
肾脏发育是一个非常复杂的过程，包括三个阶段：前肾、中肾和后肾。这些早期发育阶段的任何中断都可能导致肾发育不全。每 1000 个新生儿中，双侧肾发育不全的发生率为 0.1 至 0.3 [14]。
胎儿双侧肾发育不全会导致围产期死亡，因此必须正确诊断以避免主动分娩。双侧肾发育不全应与肾脏异位或肾脏发育不全相鉴别。双侧肾发育不全或发育不全是一种非常严重的先天性疾病，称为波特综合征 [15]。此外，先前存在的糖尿病被认为是肾发育不全的一个可能原因 [16]。Daviset 等人在其基于人群的病例对照研究中表明，与没有糖尿病的母亲相比，患有糖尿病的母亲生下肾发育不全的孩子的估计风险高出三倍以上 [17]。
结论
USG 仍

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