玻璃体内注射阿柏西普和眼球囊下皮质类固醇联合治疗严重糖尿病性视乳头病变：两例病例报告
抽象的
糖尿病性视乳头病变是一种罕见的排除性诊断，其特征是单侧或双侧视盘水肿，并伴有不同程度的视力丧失。尽管视力预后一般报告良好，但与黄斑水肿相关的严重视盘水肿的存在提示需要治疗。我们介绍了一种特定的、未报告的治疗方法，包括玻璃体内注射阿柏西普和眼球囊下注射曲安奈德，用于两例有糖尿病性视乳头病变和黄斑水肿证据的患者。
第一例患者为一名 60 岁的白人女性，患有 II 型糖尿病，眼底镜检查发现双侧视盘连续水肿，并伴有双眼急性严重视力丧失。第二例患者为一名 57 岁的糖尿病白人男性，左眼突然无痛性视力丧失。多模态成像和全身检查结果与罕见的糖尿病性视乳头病变诊断相关。治疗后 5-7 周内，两名患者的视力和解剖结构几乎完全恢复。随访 12 个月时情况稳定。
我们的两个病例都表现出严重的视盘水肿，通过​​玻璃体内注射阿柏西普和眼球囊下注射曲安奈德可以得到最佳逆转，从而相对快速、安全地改善视力。
背景
糖尿病患者易患一种罕见的视神经病变，其特征是急性视盘水肿，相对而言没有明显的视神经功能障碍 [1]。糖尿病性视乳头病变 (DP) 似乎与糖尿病​​性视网膜病变 (DR) 的严重程度无关，但它会影响一只或两只眼睛，并且在 I 型或 II 型糖尿病中都有报道 [2,3]。尽管 DP 的病理生理学仍有待完全阐明，但据报道，糖尿病性微血管病变和小视盘等多种针对视盘的因素可能是其发病机制 [1,4,5]。由于缺乏特定的治疗方案，因此描述了不同的方法，包括使用皮质类固醇和抗血管内皮生长因子 (VEGF) 注射，以减少视盘肿胀。
据我们所知，我们在此报告了在两例患有 DP 的患者中首次成功使用联合疗法，包括眼球囊下曲安奈德注射液 (STTAI) 和玻璃体内注射阿柏西普 (IAI) 。
病例报告
一名 60 岁的白人女性，患有控制不佳的 2 型糖尿病 (DM)，右眼 (OD) 视力急剧下降 3 天后就诊，视力为 6/360。患者正在服用口服降糖药，最近一次测量的糖化血红蛋白 (HbA1c) 为 10.9%。双眼 (OU) 眼压 (IOP) 均为 15 mmHg。患者为有晶状体眼，双侧前部检查正常，没有传入性瞳孔缺损 (APD) 的迹象。眼底检查和眼底自发荧光 (FAF) 分别显示 OD 视盘肿胀和弥漫性视乳头周围自发荧光不足（图 1A、B），OU 有中度非增生性糖尿病视网膜病变 (NPDR)。眼底荧光血管造影 (FFA) 突出显示视盘染料泄漏，而 OD 中的频域光学相干断层扫描 (SD-OCT) 成像显示视网膜神经纤维层 (RNFL) 厚度异常增加和黄斑水肿 (ME)（图 1B、C）。脑部磁共振成像 (MRI) 扫描和包括炎症/感染病因和沉降率 (ESR) 在内的实验室检查结果正常。患者被诊断为重度 DP，在知情同意后，她接受了 IAI（2 mg/0.05 mL）（Eylea Bayer Pharma AG）和 STTAI（40 mg/mL）（Kenacort Bristol-Myers Squibb Australia Pty Ltd）治疗。注射后七周，OD 中的最佳矫正视力 (BCVA) 为 20/30，视盘水肿几乎完全消退（图 1E-H）。在首次就诊后 30 天内，患者的左眼 (OS) 表现出与 OD 大致相同的临床表现（图 2A-C），BCVA 为 6/60。患者接受了相同的治疗，解剖结构得到显著改善（图 1D-G），5 周内 BCVA 达到 20/25。6 个月时眼压值仍保持在正常范围内。
图 1
A红外图像显示神经严重肿胀（左眼）、碎片状出血和与非增生性糖尿病视网膜病变相关的浅表血管扩张。B眼底自发荧光显示弥漫性视乳头周围低自发荧光和与黄斑水肿一致的中心凹高自发荧光斑点。C眼底荧光血管造影突出显示晚期静脉期毛细血管扩张导致的高荧光。D频域光学相干断层扫描显示视网膜神经纤维层厚度显著增加、浆液性视网膜脱离 (SRD) 和黄斑水肿。E治疗后，眼底荧光血管造影显示低荧光盘和黄斑渗漏显著减少。F注意视网膜神经纤维层厚度和黄斑水肿的减少
图 2
A红外成像和B眼底自发荧光显示左眼有中度至重度视盘水肿、视乳头周围低自发荧光和黄斑囊肿的证据。C频域光学相干断层扫描显示视盘水肿和黄斑水肿明显。治疗后五周D自发荧光、E眼底荧光血管造影和F频域光学相干断层扫描分别显示视盘肿胀明显消退和黄斑水肿轻微迹象
一名 57 岁的白人男性，有 10 年的 2 型糖尿病病史，突然出现右眼视力丧失。患者正在接受胰岛素治疗（HbA1c 11.2%）。患者是有晶状体眼，BCVA 为 6/120，IOP 为 17 mmHg，没有 APD 的迹象。眼底镜检查显示视盘肿胀，血管扩张，伴有轻度 NPDR（图 3A、B）。FFA 和 OCT 上观察到中度视盘渗漏和浆液性黄斑脱离（图 3C、D）。神经科会诊、头颅 MRI 和实验室检查结果均未显示异常。接受 IAI 和 STTAI 五周后，患者的 BCVA 恢复至 20/30，视盘水肿消退（图 3E-G）。患者在 3 周后出现中度类固醇诱发高血压，并接受局部抗青光眼药物治疗。两名患者均已获得书面同意发布病例详细信息。
图 3
A红外成像显示严重糖尿病性视乳头病变，B弥漫性低自发荧光；C晚期静脉期与高荧光毛细血管扩张相关，伴有中度渗漏和轻度非增生性糖尿病视网膜病变；D光谱域光学相干断层扫描显示左眼弥漫性视网膜神经纤维层增厚和浆液性黄斑脱离。注射五周后，多模态成像（E、F）有强有力的改善证据
讨论
以上我们介绍了符合 DP 的三只眼（两名患者）的临床表现，这些患者接受了局部皮质类固醇和抗 VEGF 联合治疗。尽管 DP 的鉴别诊断包括多种疾病，例如感染性/炎症性视神经病变、视网膜中央静脉阻塞、特发性颅内高压和高血压性视网膜病变，但其主要鉴别诊断仍然是非动脉炎性前部缺血性视神经病变 (NA-AION)。我们的病例由于 DP 的严重程度和伴随的 ME 而具有较低的 BCVA，而视力恢复的时间和水平清楚地将 DP 与最终的 NA-AION 诊断区分开来 [2,6,7]。此外，我们的病例具有血管造影特征，未显示视盘前板部分的填充延迟。此外，在随访期间未观察到该结构的功能障碍。最近的研究报告称，与 AION 患者相比，DP 患者的患病时间较短，并且相对年轻 [8]。
尽管 DP 的确切发病机制仍存在争议，但人们提出了不同的理论来解释其发生。代谢异常事件似乎会导致视乳头上/周围微血管病，从而导致视神经乳头 (ONH) 渗漏，而另一些人则认为，这些缺血性和毒性视神经乳头变化可能与深层层状血管结构的循环受损和轴浆流中断有关 [9,10]。炎性细胞因子和 VEGF 之间的相互作用可能是成功使用皮质类固醇和抗 VEGF 药物治疗 DP 相关水肿的理论基础 [11]。
在我们的研究中，抗 VEGF 药物具有抗炎作用、抑制 VEGF 合成和降低血管通透性的作用，同时具有协同作用，可快速降低 VEGF，这些作用在我们的研究中取得了良好的效果。考虑到 DP 中视盘肿胀的推测和二分机制，以及由于我们的病例视力严重下降，我们选择了双重疗法。我们选择眼底注射曲安奈德 (TA) 主要是因为与玻璃体内注射相比，其并发症程度较小，并且晶状体状态也受到影响。玻璃体内注射TA (IVTA) 有局限性，包括眼压升高、白内障进展、假性眼内炎和感染性眼内炎[12,13,14]，而STTAI 也存在潜在的并发症，如意外直接注射到脉络膜或视网膜循环中、眼球穿孔、视网膜中央动脉阻塞和白内障[15]。另一个原因是，通过这种方法，玻璃体内治疗最终将集中在静脉充血的表面解决和血视网膜屏障的稳定，而经鼻腔进行的STTAI 将针对深部神经血管和随之而来的充血。事实上，有报告支持使用球周/球后注射来达到视神经周围足够的皮质类固醇浓度[16,17]。
关于 DP 的最终治疗方法的许多论文包括眼周/玻璃体内注射皮质类固醇、玻璃体内注射抗 VEGF 和激光光凝。Mansouret 等人报道了眼球筋膜下注射倍他米松对 6 只患有 DP 和 ME 的眼睛的有益效果，强调了皮质类固醇的抗水肿和血管抑制作用，以及良好的安全性，只有一只眼睛需要抗青光眼治疗。作者强调了经鼻上皮/颞部注射分别到达视神经和黄斑区域的重要性 [18]。在 DP 病例中，单独进行 IVTA 注射可使视力从基线 BCVA（即在 1 米处数手指）快速改善 [19]。主要建议是将这种治疗保留用于视力严重下降的双侧病例。
鉴于 ME 是超过一半的 DP 患者的常见表现，实际文献中有大量论文报告了抗 VEGF 药物的疗效，同时强调了 VEGF 在扩张性视盘血管和黄斑毛细血管的血管通透性中的作用 [20,21,22,23]。这些病例的共同点是 DP 严重程度为轻度至中度、基线 BCVA > 0.1 且无黄斑水肿。在缺乏疾病严重程度的精确标记的情况下，上述标准最终可能会指导治疗选择。
我们仅找到一篇关于 DP 患者联合治疗的论文，作者给予了静脉注射贝伐单抗和 IVTA 注射 [24]。与我们的患者相比，该患者视力恢复相对较早，大概是因为 DP 的临床严重程度较轻。有许多关于在持续性和难治性糖尿病性黄斑水肿病例中超说明书使用玻璃体内注射曲安奈德的报道。在 IVTA 和 STTAI 的比较中，Choiet al. 报告称，两

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元