巨大自发性髂动脉假性动脉瘤伴不明原因发热的联合导管治疗：一例病例报告
抽象的
我们介绍了一种成功的联合血管内修复方法，修复了一名仅患有不明原因发烧的患者身上罕见的巨大自发性假性动脉瘤。
一名 79 岁的中国男性患者主诉反复发热 10 天。他的病史、体格检查和实验室检查结果均无异常。因怀疑脓毒症给予常规抗生素治疗，持续 4 周无临床改善。最后发现一个 81.9×61.6 毫米的髂动脉假性动脉瘤。假性动脉瘤起源于他的左髂动脉，覆盖了左髂总动脉分叉处和髂内、外动脉的近端。成功实施了血管内修复联合线圈栓塞和支架植入术。他康复顺利。
自发性假性动脉瘤伴不明原因发热不容忽视，尤其是动脉粥样硬化风险较高的患者。联合导管治疗可能是治疗复杂假性动脉瘤的一种有效且安全的替代方法。
介绍
假性动脉瘤 (PA) 是一种相对罕见但极具威胁性的临床疾病 [1]。PA 通常是创伤 [2]、炎症 [3] 或医源性手术 [4,5] 的结果，以搏动性肿块、压迫感或出血为最显著的表现 [1]。我们报告了一例患者，该患者患有不明原因发热 (FUO)，其完全是由于左髂总动脉分叉处自发形成巨大 PA 所致。成功实施了使用线圈、球囊和支架移植物进行的联合血管内治疗。
病例介绍
一名 79 岁的中国男性因反复发热和一些不明不适症状 10 天而入院。他有干咳，但没有畏寒、咽痛、关节痛、胸痛、呼吸困难或腹泻。他否认有外伤或药物滥用经历。他以前身体健康，但有高胆固醇血症病史，并且长期吸烟两包/天。他的父亲死于突发心脏病，他还有两个兄弟患有高血压。体格检查显示，他身高 69 英寸（1.73 米），体重 178 磅（81 公斤）。他发热，心率为每分钟 90 次，血压为 135/85mmHg，呼吸频率为每分钟 22 次。头颈部检查发现结膜苍白，左颈动脉杂音。胸部听诊清晰。心律齐，心尖搏动无移位，S4奔马律，无杂音或摩擦音。腹部无异常，无压痛或肿块。双侧股动脉、腘动脉和足动脉可扪及对称性脉搏，皮肤外观、温度或感觉无变化。实验室检查显示白细胞计数高（20.7×109/L），中性粒细胞（85%），C反应蛋白（132mg/L），红细胞沉降率高（45mm/h），血红蛋白低（94g/L）。血脂水平检查显示总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白分别为342、280、35和263mg/dL。肝肾功能、尿液和粪便检查正常。胸部X光检查显示没有近期感染。患者因疑似脓毒症在门诊给予头孢西丁和左氧氟沙星常规抗生素治疗 10 天，在我院治疗 4 天，但体温仍然波动，大多在 38 ℃ 以上。但血液、尿液和痰的细菌培养为阴性。补体、白细胞介素、自身抗体和球蛋白等免疫标志物未见异常。肿瘤和人类免疫缺陷病毒生物标志物也为阴性。然而，短暂的计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 扫描以寻找发热的病灶，并提示左侧腰大肌和腹膜周围有水肿和异常，提示有炎症改变。根据微生物学家的建议使用头孢唑肟和克林霉素并继续使用 2 周，但症状仍无明显缓解。基于先前 CT 和 MRI 检查的不确定性，我们进行了增强计算机断层血管造影 ([CTA]，图 1a 和 1b)，显示存在一条 81.9mm×61.6mm 的 PA，其起源于左髂动脉并覆盖了左髂总动脉分叉处以及髂内动脉和髂外动脉的近端。
图 1
血管内手术前的计算机断层血管造影成像。 (a)和(b)增强计算机断层血管造影显示 81.9×61.6 毫米的小叶血肿覆盖左髂总动脉分叉处和髂内动脉和髂外动脉的近端。
血管内手术在 CTA 后 1 天进行。建立通路后动脉内注射肝素 4000IU。6 F 动脉鞘穿刺对侧股动脉。然后同时使用 5 F Rösch 下肠系膜导管（Cordis）和 0.035 3 mm “J” 标准导丝（Cook）进入左髂总动脉。手注射造影剂显示存在巨大的 PA（图 2a），并可识别 PA 破裂和左髂内动脉近端（图 2b）。另一根导管和导丝通过同侧股动脉穿刺插入。通过导管通道，释放金属线圈（Cook：直径 8 mm，图 2c）并固定在左髂内动脉远端。然后暴露左股动脉并插入 14 F 动脉导管（Cordis）。用 8mm×4cm 血管成形术球囊扩张后置入 14mm×7cm Bard 自膨胀聚四氟乙烯覆盖的 Fluency 支架（波士顿科学）。支架移植物放置 5 分钟后进行选择性左髂动脉造影（图 2d），证实 PA 完全排除，同侧下肢动脉血流正常。
图 2
血管内手术期间的血管造影成像。（a）术前选择性左髂动脉造影证实左髂动脉存在巨大假性动脉瘤，（b）清晰显示位于左髂总动脉分叉处的假性动脉瘤开口（箭头），颈部较宽。（c）金属线圈（箭头）固定在左髂内动脉远端。（d）。术后选择性血管造影显示，用自膨胀覆膜支架完全排除了假性动脉瘤（箭头分别标记近端和远端）。
术后过程顺利。患者接受皮下低分子肝素、尿激酶和预防性头孢米诺治疗。此外，患者还接受了长期高胆固醇血症药物治疗，包括阿托伐他汀、阿司匹林和 Omega 3 鱼肝油。最初发热消退。他的后续临床病程顺利，并在血管内治疗后 7 日出院。30 天后进行的 CTA 显示支架扩张良好，没有新的 PA 迹象（图 3），残留血肿减少且巩固。他接受口服华法林进行 3 个月的抗凝治疗，维持国际标准化比率为 2.0 至 3.0。在 1.5 年的临床随访中，他的恢复良好。
图 3
出院 30 天后进行计算机断层扫描血管造影成像。治疗 30 天后进行增强计算机断层扫描血管造影显示支架扩张良好，假性动脉瘤完全闭塞。
结论
单独的PA通常继发于钝性创伤[2]、炎症[3]以及医源性操作，如器官移植[4]、介入手术[5]或肿瘤[6]，这些操作会导致部分血管壁撕裂、血液外渗到周围组织，进而导致填塞和血栓形成。通常，PA以搏动性肿块、压迫症状、继发性出血和神经​​功能缺损为最常见的临床表现。然而，即使是自发性PA或没有明确来源的PA在临床上也很罕见；据报道，它们发生在面动脉[7]、胫腓动脉干和胫前动脉[6]、腰动脉[8]和股浅动脉[9]中，前两种情况表现为搏动性肿块，后两种情况表现为破裂出血。
FUO 的定义为体温多次高于 38.3°C 且持续时间超过 3 周，且经过 1 周的检查仍无法确诊。已报告的 FUO 病因远超 200 种，主要分为五类：感染、肿瘤、结缔组织疾病、其他疾病和未确诊疾病 [10,11]。
据我们所知，自发性髂动脉原发性动脉瘤且临床表现不典型的病例极为罕见。本例病例的发病机制可能与髂动脉硬化有关。腹主动脉和双侧髂动脉均有大面积钙化病变（图 1a 和 1b），导致动脉壁脆性增加，易于破裂。一些病例报告称原发性动脉瘤与钙化或动脉粥样硬化有关 [12–17]。除影像学表现外，患者的高体重指数、吸烟、心脏病家族史和高胆固醇血症病史均为动脉硬化的危险因素。此外，本例病例的原发性动脉瘤位置较深且位于盆腔周围，因此没有出现明显的搏动性肿块或破裂出血。
至于动脉导管的治疗，近年来，已开发出多种介入技术来封堵动脉导管，包括超声引导下压迫、直接经皮凝血酶注射、经导管栓塞术（使用线圈、胶水、明胶海绵或硬化剂）以及支架移植物置入，这些技术显示出住院时间更短、成功率更高、并发症发生率更低 [1]。尽管在某些情况下可能需要传统的开通手术，但现在钟摆已转向血管内治疗 [2]。
本例患者PA情况复杂，同时存在巨大、宽颈和分叉病变。考虑到这些情况，我们倾向于选择依次进行联合血管内治疗。用线圈栓塞他的内动脉，确保PA不再有血流，然后成功地闭塞破裂的PA，并用自膨胀覆膜支架移植物支撑为他的下肢供血的血管。1.5年的随访结果证实了联合治疗是有效和安全

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