2019 冠状病毒病感染后的慢性发声障碍及使用环甲膜护目镜手法治疗：病例报告
抽象的
由于人类冠状病毒、严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 大流行、疾病的新颖性以及因此缺乏研究，2019 年冠状病毒病患者的发音障碍病因仍不清楚，需要进行研究。本研究的目的是研究一种新的手动治疗技术——环甲膜护目镜操作对因 2019 年冠状病毒病感染而出现发音障碍症状的患者肌肉紧张性发音障碍症状的影响。
这项研究的参与者是一名 55 岁的伊朗退休教师，他被耳鼻喉科医生诊断为肌肉紧张性发声障碍。在被转诊到耳鼻喉科医生的 50 天前，他根据标准实验室测试结果，即实时聚合酶链反应，被诊断出患有 2019 冠状病毒病。治疗分为十个疗程。治疗前后的持续元音、选定的句子和连续的语音样本的录音被提交进行听觉感知和声学分析，以评估治疗方案的效果。此外，还评估了患者在治疗前后的视频喉镜检查语音质量感知。观察到语音共识听觉感知评估的所有特征都有所减少。声学评估结果显示抖动（35.13%）和闪烁（20.48%）减少了；治疗后谐波噪声比（1.17%）、倒谱峰突度平滑度（28.53%）及​​最大发声时间（15.5%）均增加；频闪喉镜检查评分表（SERF）四项参数评分在环甲膜护目镜手法治疗后均有变化，治疗前评估的视觉模拟量表评分为40分，治疗后评估为90分。
本研究调查了环甲膜护目镜手法治疗 2019 冠状病毒病相关发音障碍的有效性。本案例研究强调了 2019 冠状病毒病感染后的慢性发音障碍，并表明环甲膜护目镜手法治疗方法可能对有这种背景的肌肉紧张性发音障碍患者产生积极效果。
介绍
人类冠状病毒，即严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2)，是一种高致病性病毒，于 2019 年底首次发现，并导致 2019 年冠状病毒病 (COVID-19) [1]。世界卫生组织 (WHO) 于 2020 年 3 月宣布该病为大流行。SARS-CoV-2 病毒会影响呼吸系统，其最常见的症状是发烧、咳嗽、头痛、肺炎以及味觉和嗅觉丧失 [2]。在重症 COVID-19 患者中，呼吸系统受到严重影响，需要插管和气管切开术 [3]。长时间插管可导致严重的喉部并发症，例如与粘膜波相关的异常、周期性、声门闭合、两个声带运动的对称性、单侧声带不动以及声门后部和声门下狭窄。这些并发症可导致发声和吞咽困难 [4]。另一方面，在未使用插管的较不严重的 COVID-19 病例中，可以观察到一些呼吸问题、咳嗽和清嗓子。这些症状会导致声带损伤，例如水肿或炎症 [5]。在 Lechienet al. 的研究中，轻度至中度 COVID-19 患者的发音障碍患病率为 26.8%。他们还发现发音障碍与咳嗽之间存在显著的正相关性 [5]。
由于 COVID-19 疾病的新发性和研究不足，COVID-19 患者发音障碍的病因尚不清楚，需要进一步研究 [5]。研究发音障碍病因的有效方法之一是视频喉镜检查 [6]。根据视频喉镜检查结果，可诊断出四组患者：良性声带病变、恶性声带病变、喉部神经肌肉/骨骼疾病或喉部功能性疾病 [6]。
肌肉紧张性发声障碍 (MTD) 可充当功能性疾病和器质性疾病之间的桥梁，是由（副）喉部肌肉过度紧张引起的 [7]。MTD 有两种类型：原发性 MTD，即在没有器质性声带病变的情况下出现发声障碍；以及继发性 MTD，即存在潜在的器质性疾病 [8]。上呼吸道感染和过度咳嗽或清嗓可导致原发性 MTD [9]。
治疗 MTD 的有效方法是发声疗法 [10,11]。MTD 的发声疗法包括直接和间接两方面。间接治疗技术侧重于心理方面，例如关于发声功能的教育、发声卫生计划和听觉训练。直接治疗技术侧重于机械和物理方面，例如咀嚼、打哈欠-叹气和喉部操作 [12,13]。喉部操作方法之一是近年来引入的环甲膜护目镜操作 (CVM) 方法 [14,15]。CVM 通过发出高音调声音以及环甲膜护目镜操作来增加环甲膜活动。与类似疗法相比，操作环甲膜关节可缩短治疗时间 [16]。由于 COVID-19 感染后会出现一些持续性呼吸道并发症，最佳治疗方法仍不清楚 [17,18,19]，因此推测 COVID-19 引起的发声障碍可能对治疗更具抵抗力，因为 COVID-19 症状往往会持续很长时间。本研究的目的是调查 CVM 对出现 COVID-19 感染症状的患者的 MTD 症状的影响。
病例介绍
参与者是一名 55 岁的伊朗退休教师，被耳鼻喉科医生诊断为 MTD。在转诊给耳鼻喉科医生的 50 天前，他根据标准实验室检测逆转录实时聚合酶链反应 (rt-PCR) 被诊断为 COVID-19 [17,18,19]。在被诊断出患有 COVID-19 之前，患者没有任何声音障碍病史，也没有 MTD 的诊断。他不吸烟也不喝酒。此外，他没有声音问题或任何类型的发音障碍的家族史。考虑到他已经退休并且大部分时间都在家里和他的小家人在一起，他并没有过度使用自己的声音。
他的 COVID-19 症状包括发烧、持续干咳、头痛和疲倦。发病（出现症状）10 天后，他的中度 COVID-19 疾病的所有症状均已恢复，无需住院和药物治疗，他的 rt-PCR 检测结果为阴性。参与者的 COVID-19 严重程度为中度，未住院。因此，没有记录任何诸如脉搏、血压、实验室检查结果等信息。当时（COVID-19 大流行的早期阶段），由于需要住院的重症患者数量众多，并且由于药物短缺，医生没有给中度疾病患者用药。因此，本研究的对象没有服用任何药物。尽管如此，他还是出现了持续 50 天的中度声音嘶哑，最后去了耳鼻喉科诊所。
根据评估和视频喉镜检查的结果，耳鼻喉科医生诊断为 MTD，并将患者转诊给语言病理学家（首席研究员）。
进行了一项案例研究，以调查 CVM 技术对 COVID-19 感染后慢性 MTD 的影响。在治疗前进行了听觉感知、听觉和内窥镜成像评估，以提供基线测量值。然后，参与者每隔一天（每周 3 天）接受 10 次 CVM 治疗。在最后一次治疗后，以与基线评估相同的方式进行治疗后评估。
本研究采用四种常用方法来评估发声的各个方面，进行治疗前和治疗后的评估。这些评估方式包括：（1）听觉感知评估；（2）声学评估；（3）声带内窥镜成像；（4）声音自我评估 [20]。
我们采用了共识听觉感知语音评估 (CAPE-V) 进行听觉感知评估。CAPE-V 是一种用于临床评估语音质量的主观工具。此工具评估了语音质量的六个特征，即整体严重程度、粗糙度、气息音、紧张、音调和响度。受试者执行了三项任务，包括 (i) 持续元音、(ii) 阅读句子和 (iii) 自发对话。根据这六个特征，使用 100 毫米线标尺评估其语音。在这个视觉量表中，0 分表示语音质量正常，100 分表示语音质量严重异常 [21]。2014 年，Salary Majdet 等人研究了波斯语版 CAPE-V 的效度和评估者信度。结果显示，组内相关系数值在评分者间信度方面范围为 0.32 至 0.85，在评分者内信度方面范围为 0.42 至 0.86。关于结果，有人表明波斯语版 CAPE-V 是用于听觉感知评估嗓音质量的有效且可靠的量表 [22]。在治疗前和治疗后的时间点，受试者分别录制三次元音 /a/ 和 /i/，阅读六个特定句子一次，并产生 2 分钟的自发讲话。听者可以通过聆听持续的元音来判断患者的声音，其中没有发音影响。第二项任务由具有不同语音环境的不同句子组成，这提供了一个评估嗓音质量的不同方面的机会，例如元音的协同发音影响、软声门发作、浊音停顿/痉挛和低鼻音 [21]。然后，两名语言病理学家对所有语音样本进行评分，他们各自拥有至少 5 年的语音治疗经验，并被视为独立且不知情的评分者。语音样本的呈现方式是先是元音，然后是句子，然后是自发语音。
由于连续语音信号固有的非平稳性，对连续语音进行声学分析是一项挑战 [23]。因此，使用持续元音进行声学评估。在治疗前和治疗后的评估中，要求参与者以恒定且舒适的音调和响度连续三次发出持续的 /â/ 音（每次发声之间吸气），持续至少 3 秒。在安静的房间里，通过笔记本电脑（LENOVO IdeaPad 520-15IKB Type 81BF，由中国联想电脑香港有限公司制造）和麦克风（Sony-220FV）记录参与者的声音，麦克风频带为 100-12,000 Hz，距离参与者嘴部约 10 厘米。使用声级计（型号：TECPEL，DSL-331，新北市，台湾）测量环境噪声级，测得的室内噪声最小 LA（L 是 Level 的缩写。使用“A”表示所有低于 100 dB 的声学测量值）为 27.89 dB，最小 LC（L 是 Level 的缩写。使用“C”表示所有高于 100 dB 的声学测量值）为 38.78 dB。使用 Praat 软件 [24] 对参与者的声音进行录音和声学分析。每个持续元音的中间 1000 毫秒用于分析。对三个标记值取平均值以获得每个测量的报告值。使用四个声学测量来客观评估语音扰动，包括抖动（％）、闪烁（％）、谐波噪声比（HNR）（dB）和倒谱峰突出平滑（CPPS）[20]。 CPPS 是衡量声音质量障碍的一个敏感指标，与发音障碍严重程度的感知判断相关 [25]。
在之前的一项综述研究中，研究人员调查了三项与空气动力学相关的测量指标，即最大发声时间 (MPT)、肺活量 (VC) 和发声商 (PQ)。结果表明，MPT 是三者中评估和监测声音变化最敏感的指标 [26]。因此，本研究也在治疗前和治疗后的评估中研究了 MPT。
电子喉镜检查可以提供粘膜波、振动对称性、声门闭合、声门面积变化等成像信息。本研究采用 FIEGERT LED 频闪喉镜系统进行电子喉镜评估。成像过程中，要求患者以舒适的音调和响度发出持续的 /i/。该评估在治疗前和治疗后时间点进行。两名专门研究声音的经验丰富的言语病理学家，拥有至少 5 年的频闪喉镜评估经验，使用频闪喉镜检查评分表 (SERF) [27] 对频闪成像进行评分。他们独立评分，不知道每幅图像属于哪个时间点。
当语言无法准确描述主观体验时，视觉模拟量表 (VAS) 是一种实用、有效且可靠的量表，可用于测量情绪和感觉的变化 [28,29]。VAS 包括一条 10 厘米长的线，线两端的文字分别描述被测变量的最大和最小极值。要求受试者在这条线上标记一个可以恰当描述他们感受的点。然后，使用毫米卷尺测量从最小端点到该点的距离 [28]。在本研究中，VAS 被用作声音自我评估工具，以比较患者在治疗前后时间点的声音质量。因此，要求患者在线上标记一个可以恰当描述他对声音质量的感受的点，从右端的最佳质量到左端的最差质量。
本研究采用环甲膜面罩手法 (CVM) [14,15] 手法治疗方案，旨在减少喉部肌肉的过度紧张并改善发声。治疗隔天进行 10 次，每次 30 分钟（每周 3 天）。该技术有 7 个步骤，应按推荐顺序执行。步骤如表 1[14,15] 所示。
十次 30 分钟的疗程均顺利进行，客户完全配合。
两位评分员分别在治疗前后评估CAPE-V的总体严重程度。在治疗前，两位评分员均表示患者的声音与正常有中度偏差，在治疗后，两位评分员均表示患者的声音质量有轻度偏差。CAPE-V评估表的所有特征均观察到偏差程度的降低。结果见表2。
在治疗前后对患者的声音进行了声学评估。结果显示，治疗后抖动和闪烁减少，这表明发声“不稳定性”和声音质量有所改善。此外，治疗后 CPPS 增加，也表明声音质量比治疗前有所改善。治疗前后的 HNR 基本保持不变。声学数据如表 3 所示。在治疗前后时间点评估了 MPT。结果显示，MPT 从治疗前评估的 13.6 秒增加（

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