固定到位：椎体后凸成形术相关肺水泥栓塞：病例报告
抽象的
椎体后凸成形术相关的骨水泥外渗到周围组织和血管中会导致危及生命的并发症。我们介绍了一例罕见病例，该病例下腔静脉骨水泥负荷过重，导致肺栓塞。
一名 74 岁的白人女性，有严重骨质疏松症、反复跌倒和 L4-L5 椎体后凸成形术后脊柱压缩性骨折病史，因胸痛、背痛和呼吸困难在椎体后凸成形术后 2 天到急诊室就诊。胸部和腹部的计算机断层扫描显示下腔静脉内有金属密度影，从椎体 L5 水平向上延伸约 10 cm。她还被发现患有右下叶肺炎。根据血液学/肿瘤学、介入放射学、血管外科和骨科手术组成的多学科团队的建议，患者完成了 10 天的抗生素治疗，并出院回家接受为期 1 个月的阿哌沙班抗凝治疗。不幸的是，患者一个月后因呼吸困难再次入院。检查结果显示患者感染了甲型流感病毒，计算机断层扫描显示肺水泥栓塞。患者呼吸窘迫通过支持治疗得到缓解。尽管肺水泥负担严重，但多学科护理团队建议不再进行抗凝治疗。患者出院回家后进行了密切的临床随访，截至本报告撰写之时，已过去 6 个月，未报告并发症。
下腔静脉内大量水泥导致肺水泥栓塞的情况很少见。大量水泥容易引发肺栓塞。只有无症状患者才需要短期抗凝治疗。
背景
椎体压缩性骨折与高发病率和高死亡率相关。当保守药物治疗无效时，椎体后凸成形术和椎体成形术是广泛实施的长期缓解疼痛的手术 [1,2]。尽管症状有所改善，但这些手术与骨水泥外渗有关，可能导致危及生命的并发症。文献报道，30% 的椎体后凸成形术病例报告有骨水泥外渗 (3)。注射的骨水泥可能泄漏到附近的解剖结构，包括椎前软组织（6-52.5% 的病例）、硬膜外静脉（16.5%）、椎管（37.5%）、椎前静脉（5-16.6%）和下腔静脉 (4)。
与椎体成形术相比，椎体后凸成形术的骨水泥外渗风险较低 (3)。据报道，椎体后凸成形术中肺骨水泥栓塞 (PCE) 的发生率为 2-26% (5)。目前尚无经过验证的指南来处理与骨水泥外渗和渗漏到周围血管相关的肺栓塞。2009 年的一项系统评价建议，对于无症状的外周 PCE 患者，除了临床随访外，无需进行任何治疗，并遵循有症状和中枢性 PE 的肺栓塞一般指南 (6)。我们介绍了一例椎体后凸成形术并发症，其中大量外渗的骨水泥材料漏入 IVC 并最终导致 PCE。该病例具有重要意义，因为它展示了罕见的大量 IVC 骨水泥、PCE 的临床演变，并为抗凝管理提供了启示。
病例介绍
一名 74 岁的白人女性因胸痛、背痛和呼吸困难到医院急诊室就诊。她的病史包括慢性阻塞性肺病 (COPD)、接受血液透析的终末期肾病 (ESRD)、2010 年移植后酒精性肝硬化、严重骨质疏松症以及就诊前 2 天接受 L4-L5 椎体后凸成形术后脊柱压缩性骨折。无相关产科病史。有高血压和类风湿性关节炎家族史。就诊时她已退休，无相关职业史。她有 44 包年的吸烟史，就诊时未饮酒。她的药物包括透析日注射红细胞生成素 600 单位，每周注射一次蔗糖铁，口服阿司匹林 81 毫克/天，口服乳果糖 10 毫克/15 毫升溶液，每天两次，口服左旋甲状腺素 50 µg 片剂，每天三次，口服米多君 5 毫克片剂，每 4 小时服用一次羟可酮 5-10 毫克片剂以缓解疼痛，以及每天口服舍曲林 100 毫克片剂。
入院时，患者的血压为 136/58 mmHg，体温为 36.8 °C，呼吸环境空气中的氧饱和度为 96%。体格检查发现患者有反复出现的胸痛，并伴有胸骨压力和胸骨点压痛。呼吸检查发现左肺底有粗罗音。未见明显神经系统异常。头部/颈部、腹部、皮肤或四肢检查未见其他发现。入院时的实验室检查结果显示血清肌酐升高至 5.27 mg/dL，BUN 升高至 38.3 mg/dL。代谢小组的其他发现显示低钙血症为 7.7 mg/dL，高磷血症为 6.2 mg/dL。肝功能检查显示碱性磷酸酶升高至 360 U/L，而 ALT、AST 和总胆红素在正常范围内，分别为 12 U/L、21 U/L 和 0.6 mg/dL。全血细胞计数显示轻度贫血，血红蛋白为 11.2 g/dL，白细胞计数为 10.2 10e3/uL，血小板为 164 10e3/uL。TSH 在正常范围内，为 3.12uIU/mL。维生素 D 水平较低，为 19ug/L（20-75 ug/L）。
根据入院前两天进行的椎体后凸成形术的手术报告，将套管针插入 L4 和 L5 椎体。在荧光透视下，通过套管将球囊充气器插入椎体。球囊充气后，将骨水泥以每次不超过 0.5 cc 的量注入椎体。使用荧光透视监测椎体骨水泥外渗，未发现任何外渗。入院时进行的腹部计算机断层扫描 (CT) 显示下腔静脉 (IVC) 内有金属密度影，从 L5 椎体水平向头侧延伸约 10 cm（图 1A、B）。此外，她被发现患有右下叶肺炎，最初接受每 24 小时静脉注射 1 g 头孢曲松和每日口服 (PO) 500 mg 阿奇霉素治疗。患者转为静脉注射万古霉素 2.25 和 Zosyn 3.375 g/0.375 g，每 6 小时一次，共 1 天。她被发现患有对头孢吡肟敏感的克雷伯氏菌肺炎，并转为静脉注射头孢吡肟 1 g，每 12 小时一次，共 7 天。鉴于并发症的罕见性和潜在危险性，我们召集了一个多学科团队，包括介入放射学、血液学/肿瘤学和骨科手术。我们决定让患者开始服用阿哌沙班 2.5 mg 片剂，每天两次，共 1 个月。尽管患者出现呼吸困难，但她不需要任何氧气补充，并通过抗生素和支持治疗得到了解决。
图 1
腹部/骨盆 CT 扫描，包括矢状面 (A) 和冠状面 (B) 视图，红色箭头显示与钙化主动脉相关的骨水泥外渗
大约 1 个月后，患者因呼吸急促和喘息在急诊室就诊，再次入院。生命体征显示血压为 169/77 mmHg，体温为 36.5 °C，环境空气中的氧饱和度为 98%。患者继续服用上次入院时服用的所有药物。入院前，她已经完成了阿哌沙班疗程。再次入院时的实验室结果显示代谢组和全血细胞计数大致相似，血红蛋白为 9.7 g/dL，白细胞计数为 4.4 × 103/dL，血小板为 122 × 103/dL。检查结果显示甲型流感病毒检测呈阳性。CT 显示先前发现的水泥挤压物已栓塞进入下腔静脉，该物卡在肺血管的右下叶节段动脉中（图 2C、D）。鉴于该病例的特殊表现，包括骨科、血液科/肿瘤科、介入放射科和血管外科在内的多学科团队讨论了该病例。血液科建议不要进行抗凝治疗，因为尽管进行了栓塞治疗，但没有证据表明存在实际的凝血酶凝块，并且考虑到患者既往跌倒史，患者接受抗凝治疗的风险较高。血管外科认为没有迹象表明需要机械去除骨水泥栓子，但考虑到 IVC 中残留骨水泥位于肾下，建议探索使用 IVC 过滤器的可能性。介入放射科建议不要使用 IVC 过滤器，因为这无法阻止 IVC 中残留的骨水泥进一步栓塞，并且 IVC 过滤器本身也存在进一步形成血栓的风险。在与患者和多学科团队讨论后，最终决定在不使用抗凝治疗的情况下对患者进行临床随访。在撰写本病例报告时，已过去 6 个月，没有出现新的并发症。
图 2
再入院影像显示骨水泥内渗。CT 成像 (C) 和胸部 X 光 (D) 显示右下叶骨水泥
讨论
总结一下我们的病例，一名 74 岁的女性，因胸痛、背痛和呼吸困难到急诊科就诊，在首次就诊前 2 天接受 L4-L5 椎体后凸成形术后，发现右下叶肺炎和骨水泥渗入下腔静脉。出院前，她接受了静脉抗生素治疗，并开始口服抗凝药物（阿哌沙班）。一个月后，在完成抗凝治疗后，她因呼吸急促和喘息再次到医院就诊，结果为甲型流感病毒阳性，CT 扫描显示 L4-L5 椎体后凸成形术后渗出的骨水泥已栓塞。经过血管外科、介入放射学和血液学的多次讨论，决定对患者进行密切监测，不再进行进一步抗凝治疗。类似本例的水泥挤入下腔静脉并进一步挤入右心房的报道很少，估计发生率为 0.5% (6

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