早在 2019 年 12 月 30 日，德国就出现了 COVID-19 肺炎的典型胸部 CT 检查结果：病例报告
抽象的
2020 年 1 月底，德国及其欧洲邻国正式确诊首例 2019 冠状病毒病病例。在法国和意大利，有证据表明 2019 冠状病毒病早在 2019 年 12 月就开始蔓延。
我们报告了一名来自德国的 71 岁男性患者，该患者于 2019 年 12 月 30 日因病因不明的肺炎入院，胸部计算机断层扫描结果具有典型的 COVID-19 肺炎特征。
该病例可能表明2019冠状病毒病早在2019年12月就已在德国蔓延。
背景
2019 年 12 月 31 日，中国湖北省武汉市卫生健康委员会报告了一组病因不明的肺炎病例 [1]。2020 年 1 月 9 日，中国科学家宣布将一种新型冠状病毒鉴定为病原体，后来将其命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) [2]。2020 年 1 月 30 日，世界卫生组织 (WHO) 宣布此次疫情构成国际关注的突发公共卫生事件 [3]。2020 年 1 月 24 日，法国确诊了欧洲首例 2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 病例，患者近期曾在武汉逗留 [4]。2020 年 1 月 27 日，德国正式确诊首例 COVID-19 病例。此人曾在德国与一位中国商业伙伴一起参加了会议，该商业伙伴在回国的航班上出现症状后，SARS-CoV-2 检测呈阳性 [5]。
我们报告了一位来自德国的 71 岁男性患者，他出现呼吸道症状，自 2019 年 12 月 30 日起接受我们的治疗。胸部计​​算机断层扫描结果提示患有非典型肺炎。回顾性分析显示，浸润物显示出 COVID-19 肺炎的特征性外观和分布模式。
该病例是我们在寻找 SARS-CoV-2 在德国传播时间早于官方确认时间的证据时发现的。为此，我们在 2019 年 12 月的胸部计算机断层扫描中寻找 COVID-19 肺炎的典型表现。
病例介绍
患者于 2019 年 12 月 30 日入院，在跌倒后 7 天内一般状况持续恶化。抵达医院时，患者一般状况不佳。听诊显示肺泡呼吸音减弱，双侧啰音，呼气喘息。脉搏血氧饱和度显示血氧饱和度为 90%。心率为每分钟 92 次，血压为 118/91 毫米汞柱。患者体温升高至 37.8 摄氏度。血液分析显示白细胞计数（11,230/mm3）和 C 反应蛋白（39 毫克/升）升高。肌酐为 1.66 mg/dl (146.1 µmol/l)，根据慢性肾脏病流行病学协作组织的估计肾小球滤过率 (eGFR) 为每分钟每 1.73 m2 体表面积 41 ml。已知的既往病史包括 II 型糖尿病、高血压和高脂血症。患者超重。他有吸烟史，过去曾中风。患者未接种流感疫苗。在住院前的几周内，他一直与不同的人保持定期接触。他最近没有出国旅行。
入院当天对头部、颈部、胸部和腹部进行了增强计算机断层扫描，以排除创伤并寻找感染灶。未发现创伤。胸部计算机断层扫描（图 1A-D）显示双侧毛玻璃影，分布于外周。两个下叶均受累，并可见后部好发。在部分区域，小叶间线可见，导致“疯狂铺路石”图案。节段和亚节段血管出现扩张。没有胸腔积液。纵隔淋巴结仅轻微肿大（附加文件 1 和 2）。计算机断层扫描未显示其他感染灶的证据。我们诊断为非典型肺炎，包括病毒是可能的致病病原体。
图 1
A–D胸部计算机断层扫描（2019 年 12 月 30 日）
排除了军团菌和肺炎链球菌感染，但未进行进一步的病原体诊断。血液和尿液培养仍未检测到病原体。最初，患者接受了氨苄西林/舒巴坦和克拉霉素抗生素治疗。当通过鼻导管每分钟输送 2-4 升氧气时，他的病情稳定。
入院四天后，患者出现新的神经系统症状。在随后的计算机断层扫描中，诊断为右侧颈内动脉闭塞。在受累的肺部分可见进行性肺浸润（图 2A、B）。在尝试重新疏通闭塞的右侧颈内动脉期间，患者需要插管并插管 5 天。
图 2
A、B胸部计算机断层扫描图像作为 2020 年 1 月 3 日起头部和颈部计算机断层扫描的一部分
炎症指标在住院后6天达到最高（C反应蛋白177毫克/升，白细胞计数16,300/mm3）。在加强抗生素治疗下，炎症指标再次下降。后期患者还出现导管相关性脓毒症。肾功能恢复。肌酐降至0.75毫克/分升（66微摩尔/升，eGFR > 90毫升/分钟/1.73平方米体表面积）。
未进行进一步的计算机断层扫描。胸部 X 光片显示肺浸润减少。患者于 2020 年 1 月 28 日出院回家，患有严重的持续性神经功能障碍。他于 2020 年 4 月去世。
住院期间，患者家人定期探望。2020 年 2 月初，一名家庭成员发病，连续几天发烧至 41°C。未进行病原体诊断。
讨论
如果怀疑感染，可以通过多种方式诊断 COVID-19 [6]，其中逆转录聚合酶链反应 (RT-PCR) 是世界卫生组织推荐的首选方法 [7]。遗憾的是，我们无法从患者身上获取血液样本进行后续分析。
荟萃分析显示，胸部 CT 检查对出现 COVID-19 症状的患者具有 90% 以上的敏感性 [8,9]，本例患者就是这种情况。其胸部 CT 检查结果符合 COVID-19 的典型表现：外周、双侧、毛玻璃影，伴或不伴实变或可见的小叶内线（“铺路石”）[10]。除此之外，血管扩张、双侧异常、下叶受累和后叶好发是 RT-PCR 检测确诊的 COVID-19 病例中发生率较高的 CT 异常（> 70%）[11]。患者无胸腔积液和淋巴结肿大，这也是 COVID-19 的特征 [12]。
考虑到胸部计算机断层扫描的结果，我们的患者很可能是德国最早的 COVID-19 病例之一。临床病程与这一假设一致。高龄、男性以及合并症往往与更严重的病程有关 [13]。入院时肌酐高与住院死亡风险较高有关 [14]。COVID-19 患者的急性缺血性卒中严重程度通常至少为中度（NIHSS 评分 19±8），大血管闭塞的患病率很高（40.9%）[15]。患者住院 6 天后出现的高炎症参数可能是由细菌重复感染引起的。
这一病例表明 COVID-19 早在 2019 年 12 月就已在德国传播。还有其他证据表明 SARS-CoV-2 早在 2019 年 12 月就已在欧洲传播。早在 2019 年 12 月 18 日，就在意大利北部的废水样本中检测到了 SARS-CoV-2-RNA [16]。事实证明，基于废水的流行病学是 COVID-19 监测的有用工具。在全球许多地方，废水样本中的 SARS-CoV-2-RNA 水平与当地 COVID-19 发病率相关，早于人群中新临床病例的增加 1-3 周 [17]。在法国，对 2019 年 12 月储存的呼吸道样本进行了回顾性 RT-PCR。在 2019 年 12 月 27 日的一个案例中，确诊为 COVID-19 [18]。
需要注意的是，我们无法通过 RT-PCR 确诊该患者是否感染了 COVID-19，这属于局限性。此外，还必须考虑患者是否感染了由其他病原体或胸部 CT 检查结果相似的其他病理状况引起的非典型肺炎。
结论
世界卫生组织已设定了进一步调查 COVID-19 起源的目标。回顾性检查胸部 CT 以寻找 COVID-19 的证据被列为这方面的适当手段 [19]。我们介绍了一名 2019 年 12 月 30 日因病因不明的肺炎入院的患者，其胸

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