因诱导治疗缩短导致肺出血肾炎患者脑部受损：病例报告
抽象的
古德帕斯丘病是一种罕见的免疫性疾病，患者会产生针对肾脏和肺基底膜的特异性抗体。文献中已报道数例患者累及大脑，但其发病机制尚不完全清楚。
一名21岁的白人男性，患有肺出血肾炎和终末期肾病，在一段时间的轻度认知障碍后出现两次全身性癫痫发作。血压和常规实验室检查未超过患者的正常值，脑脊液检查无异常。脑磁共振成像（MRI）显示液体衰减反转恢复序列上有多个皮质和皮质下病变。由于发现抗肾小球基底膜抗体呈阳性且滴度较高，因此开始血浆置换。此外，在第13天给予环磷酰胺冲击治疗。在此治疗期间脑病和MRI病变消失，抗肾小球基底膜抗体明显降低。先前的免疫抑制治疗未使用皮质类固醇，并在3个月后提前终止。
鉴别诊断考虑因素包括脑血管炎和可逆性后部脑病综合征。血管炎可被视为原有疾病的肾外表现。另一方面，可逆性后部脑病综合征可由免疫抑制疗法引发，并且可能在没有高血压危象的情况下出现。
如果患有古德帕斯彻氏病的患者同时出现中枢神经系统症状和抗肾小球基底膜试验阳性，应立即治疗，因为这是一种疾病的急性加重，抗体可能与脉络丛发生交叉反应。在我们的患者中，不连续的免疫抑制治疗策略可能促使古德帕斯彻氏病复发。
介绍
在 Goodpasture 病中，会出现 II 型超敏反应，即抗体和 T 淋巴细胞对 4 型胶原蛋白 α3 链的 NC1 结构域产生反应 [1]。这些特异性抗原存在于肾脏和肺泡的基底膜上 [2]，但不存在于脑基底膜上。然而，这种抗原已在脉络丛中发现 [3,4]，并且研究表明，即使是正常个体，抗肾小球基底膜 (抗 GBM) 抗体的滴度也很低 [5]。尽管 NC1 在胸腺中表达，但 CD4+ 细胞可以逃避胸腺缺失并参与该疾病。据推测，无法对来自该抗原的高亲和力肽产生耐受性可能是抗原呈递细胞失败的结果 [1,6]。
古德帕斯彻病的常用治疗方法是使用环磷酰胺和泼尼松龙，以及通过血浆置换去除致病抗体，因为疾病的活动性与抗体水平相关。后者大大改善了古德帕斯彻病患者的预后和结果 [7–9]。建议口服泼尼松龙维持治疗至少 6 个月，剂量从每天 1 mg/kg 开始，并在接下来的 6 个月内持续减少。
病例介绍
一名 21 岁的白人男性，自 2006 年春季以来经组织学证实（肾活检）患有肺出血肾炎，在两次全身性强直阵挛性癫痫发作后入院，此前出现神经心理症状，如警觉性下降和执行功能减慢。患者嗜睡，血压升高至 180/90 mmHg，并出现第二次全身性癫痫发作。癫痫发作期间吸入，需要插管和机械通气，直到入院后第三天。
关于患者的既往病史，患者最初在另一家医院接受急进性肾小球肾炎 (RPGN) 治疗，当时通过肾活检（沿基底膜的免疫球蛋白线性沉积）和血浆中抗肾小球基底膜抗体的检测，在组织学上诊断为古德帕斯彻病。给予环磷酰胺冲击疗法，但肾脏疾病进展，需要进行血液透析，因此终止了环磷酰胺疗法。一个月后，肾脏替代疗法改为持续性非卧床腹膜透析。四个月后，患者因气管积液和微出血导致的贫血以及胃肠道反流病导致的肺部并发症而再次入院。重新开始环磷酰胺疗法，最初每月推注 1 g。免疫抑制治疗可以很好地消除抗肾小球基底膜抗体。但随后从未维持至少 6 个月的免疫抑制治疗。总之，患者在因中枢神经系统症状入院前接受了三个治疗周期，但未定期使用环磷酰胺或类固醇。
常规实验室检查显示肌酐升高（1107 μmol/l，正常值：72-127 μmol/l）和血清尿素升高（16.4 mmol/l，正常值：3.0-9.2 mmol/l），而血细胞计数、电解质、血气分析和肝酶均正常。胸部X光检查符合吸入后肺炎。头颅计算机断层扫描正常。脑磁共振成像 (MRI) 显示皮质下多个 T2 和液体衰减反转恢复 (FLAIR) 高信号病变，主要位于后背和侧面白质以及小脑白质，符合脑水肿（图 1 和 2）。病变未增强造影剂，也不符合缺血性梗死的模式。飞行时间血管造影没有检测到血管炎狭窄。
图 1
患者入院时进行的轴向液体衰减反转恢复序列显示皮质下和近皮质白质中存在多处水肿性病变，符合血管炎或后部可逆性脑病综合征。
图 2
（a、b）增强磁共振成像显示非增强病变。（c）飞行时间血管造影未检测到脑血管炎，显示血管口径正常。
拔管后，患者出现轻度精神综合征，认知迟缓，记忆功能障碍。除左侧巴宾斯基征阳性外，其神经系统状态正常。由于最初表现为肺炎，未进行大剂量类固醇治疗。由于抗 GBM 抗体升高（200 U/mL，正常值：<10 U/mL），因此开始血浆置换，与连续静脉-静脉血液滤过交替进行。在此治疗期间，精神综合征得到缓解，MR 形态学改变几乎同时消失（图 3）。在第 6 天开始的 5 个血浆置换周期（每次替换 4 升白蛋白）和第 13 天的 1 g 环磷酰胺脉冲治疗后，抗 GBM 抗体降至 21 U/mL（图 4）。抗核抗体始终为阴性。患者在继续口服环磷酰胺治疗下，神经系统和神经心理健康状况良好出院。
图 3
在治疗期间，在轴向液体衰减反转恢复序列中只能检测到残留信号改变。
图 4
院内治疗期间不同时间点测量的抗基底膜抗体滴度。环磷酰胺治疗后滴度延迟降低与免疫球蛋白G的半衰期1-3周相吻合。血浆置换疗法在第8天首次应用，然后在整个患者治疗过程中与持续静脉-静脉血液滤过交替进行。
讨论
该病例最可能的三种鉴别诊断是脑血管炎、代谢性脑病和后部可逆性脑病综合征 (PRES)。
抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) 阳性的风湿性疾病（如韦格纳肉芽肿或系统性红斑狼疮）可导致脑血管炎 [10]。本例患者通过肾活检和血液循环中存在抗肾小球基底膜抗体，在组织学上确诊患有古德帕斯丘病。ANCA 从未呈阳性。文献中有病例报告，报告称 ANCA 阴性的脑血管炎改变与古德帕斯丘病同时发生 [11,12]，但脑受累的机制尚不完全清楚。
由于治疗反应迅速，诊断结果支持脑血管炎，尽管 MRI 扫描结果为阴性且缺少活检，诊断结果仍不准确。不过，MRI 上的正常血管并不能排除小血管炎 [13]。考虑到潜在的副作用和有限的治疗效果，未进行常规血管造影。
代谢性脑病的鉴别诊断似乎不太可能：肝酶没有显著升高，肾脏参数在患者的正常范围内，并且根据病史排除了进行腹膜透析的错误。
该患者最可能的鉴别诊断是 PRES。其特征是神经系统改变，例如头痛、癫痫、局灶性神经系统体征和主要位于大脑后部的白质脑水肿。高

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