以同侧胸腔积液为表现的慢性嗜酸性肺炎一例
抽象的
慢性嗜酸粒细胞性肺炎是一种罕见的特发性间质性肺病。其最典型的X线表现是肺泡阴影分布于周围。胸腔积液罕见。我们报道一例伴有漏出性嗜酸粒细胞性胸腔积液的慢性嗜酸粒细胞性肺炎病例。
一名 57 岁的西班牙裔女性，不吸烟，有哮喘病史，尽管在 2 个月内接受了三轮抗生素治疗，但肺炎仍未缓解，因此到医院就诊。后来，根据外周血嗜酸性粒细胞增多、胸片上肺泡浸润分布于周围以及肺实质活检显示嗜酸性粒细胞浸润，她被诊断为慢性嗜酸性肺炎。就诊时，患者右侧有中等量胸腔积液。胸腔积液特征符合以嗜酸性粒细胞为主的漏出性积液。几天后，患者对口服皮质类固醇治疗迅速起效。开始皮质类固醇治疗后，1 个月的随访胸片显示肺浸润和胸腔积液消退。
我们报告了第一例表现为肺炎伴同侧漏出性嗜酸性胸腔积液的慢性嗜酸性肺炎病例。与其他慢性嗜酸性肺炎病例一样，早期识别和诊断至关重要，及时使用皮质类固醇治疗是治疗的主要手段。胸腔积液已消退，无需进一步进行治疗性胸腔穿刺术。
背景
慢性嗜酸粒细胞性肺炎 (CEP) 是一种罕见疾病，约占间质性肺病的 2.5% [1]。它是特发性的，可发生在任何年龄组，但在儿童中很少见 [2]。多达一半的 CEP 病例在 CEP 之前有哮喘病史。临床表现不具特异性，亚急性至慢性呼吸道症状是常见表现。如果肺炎患者外周血嗜酸粒细胞增多和有特征性放射学表现，且抗生素治疗无效，应怀疑 CEP 和其他伴有嗜酸粒细胞增多综合征的肺部浸润，如 CEP、过敏性支气管肺曲霉病、真菌和寄生虫感染、嗜酸性肉芽肿性多血管炎、嗜酸粒细胞增多综合征。
CEP 具有独特的 X 线影像学特征，包括涉及上叶的周围实质阴影 [3]。胸腔积液的存在是一种非常罕见的发现。我们在此报告一例罕见的 CEP 病例，表现为同侧漏出性嗜酸性胸腔积液。
病例介绍
一名 57 岁的西班牙裔女性，从不吸烟，有 20 年哮喘控制良好的病史，出现发烧、咳嗽有痰和疲劳 3 个月。在这 3 个月内，她的症状在服用包括左氧氟沙星和强力霉素在内的三个疗程的抗生素后没有改善。她还报告在此期间出现盗汗症状和体重减轻 10 磅。她否认与病人接触，也否认有任何重大环境暴露史。她有一份全职工作，是一名办公室职员。在发病前两周，她的日常生活活动 (ADL) 仅限于在家中短距离行走。入院当天，我们的患者因呼吸急促而无法下床。她的生命体征包括体温 38.9 °C、血压 99/69 mmHg、心率 91 次/分钟、呼吸频率 18 次/分钟、3 L 鼻插管测得的血氧饱和度 94%。体格检查发现该女性面色不佳。肺部检查发现右中胸部呼吸音和湿啰音增加，右下胸部呼吸音减弱。
实验室检查显示白细胞增多，白细胞计数为 20.2 × 109/L，嗜酸性粒细胞显著增高 16%（3.3 × 109/L），中性粒细胞显著增高 66%，淋巴细胞显著增高 12%。血红蛋白水平为 10.9 g/dL，血小板计数为 392 × 109/L。血液生化特征和血清免疫球蛋白均未见异常。传染病病因检查包括人类免疫缺陷病毒 (HIV)、球孢子菌、芽生菌、隐球菌、圆线虫和弓首蛔虫血清学检查均为阴性。血液培养、尿液培养和痰培养均未发现细菌生长。粪便卵和寄生虫检查均为阴性。血管炎和结缔组织疾病检查包括抗核抗体、抗髓过氧化物酶、抗丝氨酸蛋白酶、抗双链 DNA、类风湿因子和环瓜氨酸肽，均未发现异常。胸部 X 光检查显示多灶性实变，主要发生在右肺，伴有中等量胸腔积液（图 1）。胸部计算机断层扫描证实了胸部 X 光检查的结果（图 2 和 3）。超声心动图检查结果正常。
图 1
胸部X光片显示周围肺浸润主要在右肺，伴有胸腔积液后前片、侧位片
图 2
胸部计算机断层扫描显示周围肺部阴影主要出现在右肺尖切口、中切口、克劳尔切口
图 3
胸部计算机断层扫描显示右胸部有中等量胸腔积液（“a”和“b”）
尽管我们用万古霉素和头孢吡肟进行了经验性抗生素治疗，但我们的患者病情并未好转。她接受了右胸胸腔穿刺术和支气管镜检查。胸腔积液显示白细胞计数为每毫升 41,000 个细胞，其中嗜酸性粒细胞占 38%，淋巴细胞占 32%，中性粒细胞占 27%。胸腔积液化学成分符合漏出性特征，其中乳酸脱氢酶 (LDH) 为 70 U/L（血清 LDH 为 184 U/L），蛋白质为 2.9 g/dL（血清蛋白质为 7 g/dL），葡萄糖为 86 mg/dL。支气管肺泡灌洗 (BAL) 液显示白细胞计数为每毫升 1985 个细胞，其中嗜酸性粒细胞占 74%，淋巴细胞占 13%，中性粒细胞占 7%。从右下叶进行的支气管活检提示嗜酸性肺炎，嗜酸性粒细胞明显增多，但没有血管炎、恶性肿瘤或真菌病灶的证据（图 4）。慢性嗜酸性肺炎的诊断基于外周嗜酸性粒细胞增多、嗜酸性胸腔积液、BAL 嗜酸性粒细胞百分比高、支气管活检发现嗜酸性肺炎以及没有其他嗜酸性粒细胞增多的原因。我们的患者开始使用类固醇（泼尼松 1 mg/kg/天，60 mg/天），由于没有确凿的感染证据，所有抗生素均停用。她的临床症状迅速好转。出院 2 周后她重返工作岗位。类固醇治疗 1 个月后进行的胸部 X 光检查（图 5）显示实变和胸腔积液完全消退。外周嗜酸性粒细胞增多症得到解决。类固醇在 1 年内逐渐减少。当泼尼松剂量减少到 2.5 毫克/天时，我们的患者复发。当泼尼松剂量增加到 20 毫克/天时，她再次出现反应。她又在一年内慢慢减少类固醇剂量，报告时她已经停用类固醇 2 个月了。治疗期间类固醇没有不良副作用，除了体重增加 4 公斤。
图 4
经支气管活检显示反应性肺实质内有​​嗜酸性浸润。未见血管炎或微生物，H&E，×200 放大倍数
图 5
胸部 X 光检查显示类固醇治疗 1 个月后肺浸润和胸腔积液消退
讨论
CEP 是一种罕见疾病，其特征是嗜酸性粒细胞浸润的肺部。目前尚无统一的诊断标准。诊断通常基于临床表现、胸部 X 线检查结果（主要为外周阴影或肺水肿的“照相阴性”）以及活检或 BAL 样本中发现的肺部嗜酸性粒细胞浸润 [2,4]。大多数 CEP 患者外周血嗜酸性粒细胞增多，定义为白细胞总数超过 6% [5]。主要治疗方法是皮质类固醇，大多数患者需要相对较长的疗程 [6]。因此，在排除其他嗜酸性肺疾病（如寄生虫和真菌感染、药物引起的嗜酸性肺炎、恶性肿瘤（实体和血液系统恶性肿瘤）、

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