以单侧肾上腺皮质结节为表现的 Carney 综合征：一例病例报告
抽象的
Carney 综合征是一种常染色体显性综合征，在不同部位出现多种肿瘤，包括粘液瘤、内分泌肿瘤和雀斑病变。据我们所知，这是首例 Carney 综合征病例，该综合征表现为单侧肾上腺腺瘤与垂体偶发瘤相关。
一名 27 岁的伊朗女性因闭经和多毛症被转诊至我们的内分泌科诊所，进一步证实了促肾上腺皮质激素非依赖性库欣综合征的诊断。根据计算机断层扫描结果，病因被认为是右侧肾上腺皮质腺瘤。我们的患者接受了右侧腹腔镜肾上腺切除术，病理检查显示肾上腺色素性微结节增生。垂体磁共振成像也记录了一个微腺瘤，根据正常的垂体功能测试，该微腺瘤被认为是偶然发生的。皮质醇增多症复发导致左侧腹腔镜肾上腺切除术，为原发性色素性结节性肾上腺皮质疾病的诊断提供了进一步的证据。根据她的心脏粘液瘤病史，确定了 Carney 综合征。
我们介绍的病例是我们认为的第一例 Carney 综合征，该综合征表现为单侧肾上腺皮质腺瘤与垂体偶发瘤相关。虽然原发性色素结节性肾上腺皮质疾病作为 Carney 综合征的组成部分很少见，但在库欣综合征的鉴别诊断中应考虑它。肾上腺和垂体成像极少会产生误导。
介绍
Carney 综合征（CNC）或粘液瘤综合征包括斑点状皮肤色素沉着（雀斑）；粘液瘤（心脏、皮肤）、神经鞘瘤和其他肿瘤，包括睾丸肿瘤、肾上腺皮质和甲状腺滤泡癌；以及内分泌亢进，如原发性色素结节性肾上腺皮质疾病 (PPNAD)[1]。CNC 是一种罕见的常染色体显性遗传病，对两性的发病率相同[2]。美国国立卫生研究院梅奥诊所和法国科钦中心已登记了约 500 名患者[3]。CNC 于 1985 年由 Carney 等人首次描述[4]。
据我们所知，我们报告了第一例 CNC 病例，表现为单侧肾上腺腺瘤和垂体微腺瘤，患者为一名 27 岁的女性，接受了双侧腹腔镜肾上腺切除术。
病例介绍
一名 27 岁的伊朗女性因单侧腰痛被转诊至我们的内分泌科诊所。她有多毛症、痤疮、闭经和抑郁症病史。临床检查发现她全身色素沉着、向心性肥胖、满月脸、近端肌病和高血压。我们的患者的症状和体征提示患有库欣综合征 (CS)，因此对她进行了进一步评估。
我们的患者的病史包括心房粘液瘤引起的脑血管事件。她还曾接受过两次心脏手术。14 岁时，超声心动图检查发现左心房有一个大的粘液瘤，19 岁时，左右心房发现了两个大的粘液瘤。在她接受第二次心脏手术后，连续超声心动图检查未发现任何粘液瘤。
此次入院期间，激素检查显示，早晨血浆皮质醇水平升高，血浆促肾上腺皮质激素 (ACTH) 受到抑制，尿液游离皮质醇升高，皮质醇分泌昼夜节律丧失，低剂量地塞米松抑制试验后无法抑制内源性血浆皮质醇，证实了 ACTH 独立的 CS。实验室检查显示，她基线（上午 8 点）血浆皮质醇水平为 33μg/dL（参考范围：5.1 至 21.9μg/dL），低剂量地塞米松抑制试验结果为 26μg/dL，高剂量地塞米松抑制试验结果为 21.2μg/dL，促肾上腺皮质激素水平为 3 pg/mL（参考范围：10 至 23pg/mL），24 小时尿液香草扁桃酸浓度为 2.2mg/天（参考范围：<6mg/天）；甲基肾上腺素水平为 10μg/天（参考范围：30 至 350μg/天）；肾上腺素水平为 5.6μg/天（参考范围：0 至 20μg/天）；去甲肾上腺素水平为 16.5μg/天（参考范围：15 至 80μg/24h），胰岛素样生长因子 1 水平为 202ng/mL（参考范围：120 至 485ng/mL）。她的其他垂体激素水平正常。
脑磁共振成像显示该患者有微腺瘤（大小为 8×6 毫米）（图 1 和 2）和左顶叶梗塞（图 3）。肾上腺计算机断层扫描 (CT) 发现其右侧肾上腺有一个 15×10 毫米的腺瘤（图 4），而其左侧肾上腺看起来正常。激素和放射学检查结果导致诊断为 ACTH 独立的 CS，由右侧肾上腺的肾上腺皮质腺瘤引起。因此实施了右侧腹腔镜肾上腺切除术。病理检查显示皮质细胞增生，含有由脂褐素组成的小结节（图 5）。术后随访未见其高血压或其他症状有任何改善。患者血浆皮质醇水平（12μg/dL）经多次低剂量地塞米松抑制试验仍未得到抑制，遂行左侧腹腔镜肾上腺切除术，病理检查发现与右侧肾上腺相同的皮质细胞增生（图6），双侧肾上腺增生伴有小的色素性皮质结节，确诊为PPNAD。
图 1
垂体微腺瘤。
图 2
垂体微腺瘤。
图 3
左顶叶梗塞。
图 4
右侧肾上腺腺瘤。
图 5
右肾上腺腺瘤的病理学（第一次手术；大的皮质细胞具有颗粒状嗜酸性细胞质，其中含有脂褐素色素的小结节；苏木精和伊红染色×40）。
图 6
左肾上腺腺瘤病理学（第二次手术；皮质细胞含有脂褐素色素；苏木精和伊红染色 ×400）。
第二次手术后，地塞米松抑制试验抑制了血浆皮质醇水平，高血压和抑郁情绪得到改善，月经恢复。由于 PPNAD 和心房粘液瘤病史，确诊为 CNC。甲状腺检查和卵巢超声等其他器官的评估结果正常。她的家族史为阴性。她的家庭成员均无任何健康问题。
讨论
我们描述了一名 CNC 患者的病例，该患者单侧肾上腺皮质结节与垂体偶发瘤相关，提示为 ACTH 独立性 CS 的诊断。根据病理学发现，PPNAD 被确定为 CS 的原因。然后对我们的患者进行了 CNC 评估。CNC 是一种多发性内分泌肿瘤，包括不同的肿瘤、雀斑、心脏和皮肤粘液瘤以及内分泌过度活动，主要表现为皮质醇增多症和生长激素过量分泌。
CNC 是一种常染色体显性遗传病[5]。它与 McCune-Albright 综合征、多发性内分泌肿瘤和某些类型的错构瘤，尤其是 Peutz-Jeghers 在粘膜雀斑方面的相似之处[6]。CNC 的特征是该综合征的两种或两种以上主要表现，包括雀斑、皮肤和/或心脏粘液瘤、乳腺粘液瘤病、乳腺导管腺瘤、睾丸塞托利细胞瘤、乳腺肿瘤、PPNAD、肢端肥大症、蓝痣、骨软骨粘液瘤、甲状腺癌和 PRKAR1 基因突变[7]。CNC 的男女比例为 43% 比 57%。43% 的 CNC 病例通过母亲传播，9% 的 CNC 病例通过父亲传播。338 例病例中的大多数患者（70%）来自 67 个家庭，而 88 例病例没有已知的患病亲属。 Stratakis 的研究中，12 例患者无法明确确定该综合征的遗传起源。家庭成员之间的临床表现各不相同，这可能导致没有阳性家族史[2]。雀斑是 CNC 最常见的表现，尽管它并不一致[2]。肢端肥大症并不常见；它是该疾病唯一的垂体表现。
PPNAD 引起的 CS 在 CNC 内分泌肿瘤中更常见[8]。PPNAD 是 ACTH 非依赖性 CS 的罕见病因。PPNAD 可能单独发生，或更常见的是与 CNC 相关[9]。25% 的 CNC 患者会出现 PPNAD，多见于儿童和年轻人，在 20 岁以上达到高峰。4 岁以下儿童中非常罕见，40 岁以后很少诊断出[2]。ACTH 水平较低[5]。三分之一的患者肾上腺 CT 扫描正常；三分之二的患者可观察到一个或两个腺体中的微结节或更罕见的大结节[10]。结节由扩大的球形皮质细胞组成，具有含有脂褐素的颗粒状嗜酸性细胞质。Groussinet al.描述了一位孤立性 PPNAD 患者中出现的 2.5 厘米色素性大结节[11]。在单侧大结节的情况下，CT 扫描显示对侧肾上腺无萎缩可能提示双侧疾病[12]。双侧肾上腺切除术是治疗 PPNAD 引起的 CS 的首选方法[13]。
粘液瘤是成人中最常见的心脏肿瘤，7% 的 CNC 患者患有该病。因此，心脏粘液瘤不是 CNC 的常见表现[14]，但却是造成 CNC 患者死亡的 50% 以上的原因。使用超声心动图早期发现心脏粘液瘤至关重要，因为这些肿瘤可能导致栓塞、中风或心力衰竭导致猝死。心脏粘液瘤是 CNC 患者中最常见的、具有临床意义的非皮肤病变[15]。粘液瘤患者的平均年龄为 26 岁，62% 的患者为女性。粘液瘤的复发率为 20%，其中 50% 的病例有多个粘液瘤[16]。
几乎 50% 的 CNC 患者为家族性病例。在大多数情况下，CNC 是由编码蛋白激酶 A 1A 型调节亚基 (PRKAR1A) 的基因失活突变引起的，PRKAR1A 是一种肿瘤抑制因子。该基因突变也会导致 CNC 内分泌肿瘤[17]。超过 70% 具有典型表型的 CNC 患者表现出 PRKAR1A 突变[18]。80% 的家族性病例中观察到 PRKAR1A 突变，而散发性 CNC 病例中这一比例为 37%。PRKAR1A 突变患者中 CNC 的总体外显率为 97.5%[19]。目前尚不建议对 PRKAR1A 进行常规检测[2]，我们的患者未进行基因检测。
由于我们的患者被诊断为 PPNAD 且有心脏粘液瘤病史，因此我们考虑患有 CNC。尽管这种综合征是一种常染色体显性遗传，但我们的患者没有 CNC 家族史。一些证据表明，这种疾病在遗传上是异质性的。日本报告了第一例与我们的患者相似的没有阳性家族史的患者[20]。我们在正确诊断患者方面面临的主要挑战是，她出现右侧肾上腺结节，最初由于肾上腺腺瘤而被认为是 CS；病理学发现和术后 CS 复发证实了 PPNAD。磁共振成像还记录了一个微腺瘤，与正常的垂体功能测试相关，被认为是偶然发生的瘤。
一份类似的病例报告记录了一名 41 岁的男性，其临床表现为 CS，肾上腺 CT 正常，甲基去甲胆固醇扫描显示双侧肾上腺摄取增加。磁共振成像也显示其右肾上腺有一个小结节，右肾上腺切除术中切除的标本的病理检查提示为 PPNAD，但术后皮质醇增多症仍然存在。重复 CT 检查显示左肾上腺有一个 2 厘米的腺瘤，左肾上腺切除术后病情有所好转。十一年后，他被诊断出患有甲状腺乳头状癌，这表明所有患者都应终身随访[21]。另一份报告概述了一名非洲裔美国女性的病例，该女性患有非典型脱色皮肤病变，因粘液瘤复发而接受了七次心脏手术[22]。我们的患者因心脏粘液瘤接受了两次手术。Guanàet al.报道了一例 PPNAD 女性患者，其单侧肾上腺皮质腺瘤就诊，双侧腹腔镜肾上腺切除术后病情好转[23]。Zografoset 等人在 2010 年报道了一例 27 岁女性患者，其左侧肾上腺皮质腺瘤就诊；左侧腹腔镜肾上腺切除术后组织学检查显示 PPNAD。六个月后，由于皮质醇增多症复发，她接受了右侧肾上腺切除术；组织学检查再次显示 PPNAD，尽管 CNC 评估结果为阴性[24]。
结论
如上所述，很少有 PPNAD 患者出现单侧肾上腺腺瘤的零星病例报告。我们认为这是第一例 CNC 患者出现单侧肾上腺腺瘤和垂体偶发瘤的病例。虽然 PPNAD 是 CS 的罕见病因，但在 ACTH 独立性 CS 的鉴别诊断中应考虑它。肾上腺和垂体腺体的影像学检查极少会产生误导。腹腔镜肾上腺切除术是 PPNAD 患者

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