选择安全有效的抗凝治疗特发性卵巢静脉血栓形成：使用深静脉血栓形成管理的基本原理治疗罕见疾病：病例报告和文献综述
抽象的
卵巢静脉血栓形成 (OVT) 常发生于产后，并伴有严重的并发症，包括下腔静脉扩张、肺栓塞、脓毒症和肾梗阻。特发性 OVT 很少见，对其诊断和治疗尚无共识。本病例介绍一位被诊断为特发性 OVT 并接受阿哌沙班治疗的患者。进行了文献综述，整理了已报告的特发性 OVT 病例，以形成关于最佳治疗和随访的建议。
一名 42 岁的中国女性因右下腹疼痛就诊，在超声检查排除尿路梗阻后接受了腹部 CT 检查。随后，她被诊断为特发性 35 毫米卵巢静脉血栓 (OVT)，但没有原发性凝血病史或继发性病因。进行了文献综述，整理了 18 份病例报告，并总结了诊断和治疗方法。治疗方案包括低分子量肝素、华法林、利伐沙班和阿哌沙班。大多数是在对疑似肾结石或阑尾炎进行检查后确诊的。在开始抗凝治疗后 6 周至 6 个月进行随访影像学检查。
直接口服抗凝剂是治疗 OVT 的有效方法，但对于怀疑患有抗磷脂综合征的患者，应开始使用华法林，等待确认或排除诊断。
病例报告
卵巢静脉血栓形成 (OVT) 通常发生在产后，并伴有严重的并发症，包括下腔静脉扩张、肺栓塞、脓毒症和肾梗阻 [1]。其他继发性原因包括恶性肿瘤、全身炎症性疾病、脓毒症和原发性血栓形成倾向 [1]。然而，特发性 OVT 很少见，关于其诊断和治疗尚未达成共识。已经提出了像其他下肢深静脉血栓形成一样治疗发作的建议 [2]。然而，在低发病率的环境中，随机试验并不支持这一点。本病例介绍了一位被诊断为特发性 OVT 并接受阿哌沙班治疗的患者。我们对已报告的特发性 OVT 病例进行了文献综述，以根据当前经验形成关于最佳管理和随访的建议。
一名 42 岁的中国女性因右下腹疼痛加剧 1 天而去全科医生处就诊，症状为持续性钝痛，并放射至右侧腹部和腹股沟。患者无发热，无恶心或呕吐。患者无阴道出血或分泌物，也无泌尿道感染症状。
她怀孕 2 次，产后 2 次，身体健康，不吸烟，无任何重大既往病史。她不服用任何常规药物。她很少饮酒。她没有血栓病史或遗传性血栓形成倾向。她没有妇科病史，也没有流产史。她是一名家庭主妇，与丈夫和两个孩子住在一起，日常生活活动独立。她没有重大的家族病史。
检查时，她表现为右腹股沟深部触诊时（麦氏点以下）轻微不适。她没有反跳痛。她的生命体征在正常范围内：心率为每分钟 65 次、血压为 128/68、体温为 36.3 °C。她的神经系统检查没有异常，上下肢肌力和感觉正常。她的尿液试纸没有异常，未发现亚硝酸盐或白细胞。常规血液检查没有异常：血红蛋白为 124 g/L，白细胞计数为 6.4×109/L，促甲状腺激素为 2.54 mU/L，eGFR 为 > 90，INR 为 1.0。
她的初始肾道超声检查排除了尿道阻塞和结石。由于她的疼痛无法通过简单的镇痛治疗得到缓解，因此安排了腹部 CT 检查，结果显示右下卵巢静脉有一个 35 毫米长的血栓，如图 1 所示。
图 1
卵巢静脉血栓形成的腹部 CT 扫描（绿色箭头指向血栓）
她开始每天服用两次 2.5 毫克阿哌沙班，并转诊至血管外科进行持续管理和监测。遗传性血栓形成倾向的凝血检测（包括凝血酶原基因突变、第五因子莱顿突变、抗凝血酶 III 缺乏症、蛋白 C、蛋白 S 和抗磷脂抗体）结果为阴性。她的 β-人绒毛膜促性腺激素妊娠试验结果为阴性。经过 3 个月的抗凝治疗后，她的腹股沟疼痛有所改善，重复多普勒超声检查显示血栓消失。自就诊以来六个月，她一直没有出现任何症状，计划进行 CT 血管造影随访以监测进展。
讨论
本病例描述了一名 42 岁的女性，她患有特发性 OVT，经阿哌沙班成功治疗后症状得到缓解。卵巢静脉血栓形成通常出现在产后时期，并且在这种情况下已有详细描述。本病例的独特之处在于特发性 OVT 很少见，文献中对其的描述相对较少。因此，对于特发性 OVT 的最佳治疗尚无共识。本病例描述了使用阿哌沙班进行的成功治疗，展示了一种适用于这种新型病症的可行治疗方案。
卵巢静脉血栓形成 (OVT) 最早由 Austin 于 1952 年描述 [3]。其并发症可能危及生命，包括下腔静脉 (IVC) 延伸、肺栓塞、脓毒症和肾梗阻 [1]。OVT 是一种典型的产后疾病，由于妊娠期间子宫压迫卵巢静脉，其引流到 IVC 的角度呈锐角，导致静脉淤滞加重，因此更常见于右侧卵巢静脉而非左侧卵巢静脉 [2]。这与 Virchow 三联征相符，即内皮损伤、高凝状态和静脉淤滞，这些症状在妊娠期间均会加剧。据报道，在高凝状态下，包括脓毒症、肾盂肾炎、恶性肿瘤、白塞氏病、炎症性肠病和术后，是 OVT 的继发性原因。即便如此，也有报道称特发性 OVT 发作，但很少见。
使用关键词“卵巢静脉血栓形成”在 OVID Medline 上进行文献综述，共得到 265 条结果。筛选标题和摘要后，发现 18 例特发性病因病例报告，如表 1 所示。由于文献中的证据有限，诊断方法和治疗方法尚无共识。由于超声 (US) 依赖于操作员且准确度各不相同，因此 CT 和 MRI 被推荐为最佳诊断成像方式。治疗遵循深静脉血栓形成 (DVT) 的原则，抗凝治疗 3 至 6 个月 [2]。
文献回顾发现 18 例特发性 OVT 病例。患者没有相关恶性肿瘤、手术、脓毒症、盆腔疾病或原发性凝血病。下腹部疼痛是最常见的主诉，常与恶心有关。因此，大多数患者在腹部和盆腔 CT 上进行诊断，并与阑尾炎或肾结石进行鉴别。两例是在探查手术中诊断出来的。然而，治疗方法更加多样化。一些患者立即开始使用华法林，而其他患者则使用未分级或低分子量肝素进行桥接。其他患者开始使用直接口服抗凝剂 (DOAC)，例如阿哌沙班或利伐沙班。抗凝治疗持续时间从 6 周到 8 个月不等。每个病例的共同点是在开始抗凝治疗后迅速出现症状反应，并在 6 周至 6 个月内进行随访，并伴有 CT 或超声成像以显示血栓再通或消退。
直接口服抗凝剂是治疗静脉血栓栓塞症 (VTE) 的首选药物，因为与华法林相比，直接口服抗凝剂具有更好的出血安全性，并且在预防复发性 VTE 方面不劣于华法林——最近的研究也表明 DOAC 在癌症相关 VTE 方面也不劣于华法林 [4]。然而，DOAC 禁用于三阳性抗磷脂综合征 (APS) 患者，而华法林是此类患者的首选抗凝剂。因为诊断 APS 需要间隔 12 周的重复血液测试中抗体呈阳性 [5]，所以当怀疑患者患有 APS（伴有低分子量或普通肝素桥接）时，最安全的抗凝剂是华法林，直到可以排除诊断。
本病例报告了一例罕见的特发性 OVT 病例，在开始使用阿哌沙班后成功治疗。结合迄今为止已知的特发性 OVT 病例经验，我们根据目前可获得的最佳证据提出了建议。
结论
特发性 OVT 是一种罕见疾病。鉴于文献中的证据有限，已尝试了一系列治疗方法，通常遵循 DVT 管理原则，包括抗凝和随访成像，这些原则已在表 2 中总结。虽然本综述表明 DOAC 可以有效治疗特发性 OVT，但对于疑似抗磷脂综合征的患者，华法林可能是一种更谨慎的选择，直到可以自信地排除该综合征以降低血栓扩散和栓塞的风险。
数据和材料的可用性
当前研究中使用的和/或分析的数据集可以根据合理要求从相应的作者处获得。
参考
Jenayah AA、Saoudi S、Boudaya F 等人。

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