肝脏立体定向放射治疗植入式基准标记的心脏栓塞：一例病例报告
抽象的
在肝脏立体定向放射治疗中，减少正常组织辐射需要每日图像引导。这通常是通过对肿瘤替代物进行成像来实现的。替代物通常是植入的金属基准标记。很少有报告涉及肝脏基准标记植入的具体风险。这些风险被认为与经皮肝活检相似，后者的并发症发生率为 1-4% - 几乎总是疼痛或出血。据我们所知，我们介绍了第一例此类基准标记移位到心脏的病例。
一名 81 岁的白人男性（因胃腺癌行胃切除术后 5 年）在二线姑息化疗后被转诊接受孤立性肝转移的放射治疗。患者决定继续治疗，并选择铂金基准点进行放射靶向治疗。在局部麻醉下，在计算机断层扫描引导下植入三个 Nester 栓塞线圈（Cook Medical Inc.，美国印第安纳州布卢明顿）。在放置每个线圈之前，通过计算机断层扫描成像确认输送针尖端的位置。在手术过程中，第三个线圈意外地通过肝静脉移位到下腔静脉并卡在下腔静脉和右心房交界处。患者仍然无症状。他立即被转诊接受血管造影以取出线圈。在荧光透视引导下，EN 圈套回收系统（Hatch Medical L.L.C.，美国佐治亚州斯内尔维尔）通过颈静脉导管插入；该系统成功抓住线圈并取出线圈。患者留院观察一夜，未因线圈移位或回收而出现任何即时或延迟并发症。随后，他继续使用剩余的基准点接受治疗。
植入式基准标记越来越多地用于立体定向放射治疗。关于此类手术风险的文献很少。虽然并不常见，但移位风险确实存在，因此医生（外科医生、肿瘤学家和放射科医生）和患者应该意识到这种可能性。
介绍
立体定向放射治疗 (SBRT) 是一种利用精确定位肿瘤辐射以尽量减少邻近正常组织暴露的技术 [1]。SBRT 用于治疗肺癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、脊柱癌和前列腺癌等多种原发性和转移性肿瘤 [2]。在使用 SBRT 治疗肝脏病变时，由于肝脏对放射线敏感、靶区与小肠的距离较近以及肝脏在呼吸时会发生显著位移，因此肿瘤定位的准确性至关重要。
在肝脏 SBRT 中，减少正常组织辐射需要图像引导 [1]。这通常是通过每天对肿瘤替代物进行成像来实现的。替代物可以是整个肝脏、横膈膜或植入的标记物。成像方式可以是立体透视、治疗前兆伏或千伏成像、锥形束计算机断层扫描 (CT) 或“轨道 CT”。根据使用的组合，植入的基准点可能会或可能不会发挥作用。虽然非基准策略避免了侵入性手术，但它们通常不允许在治疗期间进行成像或“跟踪”肿瘤。在我们的中心，我们使用植入基准点的治疗前兆伏图像进行定位，并在治疗期间进行连续门静脉成像以确保质量。虽然柔性螺旋金线圈通常用作基准点 [3]，但由​​于缺乏当地监管机构的批准，我们对此类产品的获取受到限制。我们发现铂金栓塞线圈是立体定向肝脏放射治疗中肿瘤定位的一种安全有效的替代方法 [4]。这些线圈可在耐受性良好的门诊手术中用小口径针头轻松经皮插入。
经皮置入基准点是一种微创手术，但确实存在风险和局限性 [5]。最常见的并发症涉及肺部 SBRT 基准点的植入。经皮置入肺部基准点时，气胸很常见，而肺出血很少见。关于肝脏植入的具体数据有限。在 21 名植入 2 毫米金球的患者中，其中一个基准点通过下腔静脉移位到臀部的一条小静脉，并留在那里，没有明显的临床后果 [6]。在斯坦福大学医学中心的一系列研究中，33 名患者接受了 CT 引导下 0.8 毫米 x 5 毫米肝脏基准点的置入。在这些病例中，没有出现肉眼可见的标记物移位，一名患者出现了少量出血性胸腔积液 [7]。与肝活检文献进行比较可以提供一个基准来评估肝基准植入的风险，因为技术相似。在经皮肝活检的大量经验中，报告的并发症风险为 1% 至 4% [8]。严重的并发症几乎总是疼痛或出血（或其后遗症）。
基准迁移是一个双重问题，首先是由于目标器官内的基准迁移而导致的肿瘤错误定位，其次是标记物离开目标器官可能产生直接毒性。
已有关于靶器官内基准点迁移的描述。大多数已发表的研究涉及前列腺放射治疗，研究将三到四个前列腺标记的相对位置作为迁移的替代指标 [9]。根据对肝脏基准点的有限经验，器官内迁移似乎很小——大约 2 到 3 毫米 [6,9]。然而，由于肝脏这种大而易变形的器官内经常缺乏精确的标志，因此对肝脏内运动的量化受到限制。为了解决这个问题，临床医生依靠治疗边缘、重复三维成像和/或植入冗余基准点。
植入前列腺进行放射治疗的粒子移位很常见。最常见的情况是，这些前列腺粒子不会急性移位，在后续影像学检查中可发现它们位于肺部 [10]。它们还可以移位到骨盆或腹部，以及通过尿道排出。这些事件通常不会引起并发症，但也有报道称，粒子移位到冠状动脉会导致急性心脏事件 [11]。在胸部，可以看到基准点良性移位到气道或胸膜腔。据我们所知，我们报告的是第二例肝基准点肝外移位病例，但这是第一例植入的用于 SBRT 靶向的肝基准点标记栓塞到胸部的病例。
病例介绍
一名 81 岁的白人男性 5 年前被诊断出患有胃腺癌，并接受了手术。当时，考虑进行辅助放疗，但因发现肝转移而推迟。患者接受了姑息化疗。他的治疗反应良好，随后未接受治疗而随访了 2 年，之后因肝病变进展而接受射频消融治疗。在四个周期的二线姑息化疗后，患者仍然处于良好的一般状态，被转诊接受 SBRT，作为对仍处于代谢活跃的孤立性肝转移的巩固治疗。决定继续治疗，并选择铂金基准点作为 SBRT 靶向。在局部麻醉下，在 CT 引导下使用 21 号针头植入 Nester 栓塞线圈（Cook Medical Inc.，美国印第安纳州布卢明顿）。每个线圈长 14 厘米，直径 0.889 毫米，大约有 11.7 个环路，形成 4 毫米的体内栓子。
对于我们的患者，一位经验丰富的介入放射科医生放置了三个线圈：第一个位于病变的前内侧边界，第二个位于病变的前外侧边界，第三个位于病变的后边界。在放置每个线圈之前，通过 CT 成像确认输送针尖端的位置。在放置后立即进行的 CT 扫描中，肝脏中未看到第三个线圈。侦察 CT 图像将其定位在胸部。在手术过程中，线圈意外地通过肝静脉移位到下腔静脉 (IVC) 并卡在 IVC 和右心房交界处。患者没有症状，但立即被转诊至血管造影以取出线圈。
在超声引导下，经右颈内静脉入路，插入导丝，经导丝插入直多侧孔导管，将导管尖端置于右心房内进行血管造影（图1）。
图 1
导管在右心房内移动的数字减影血管造影。箭头表示基准线圈标记。
在荧光透视引导下，使用 EN 圈套器回收系统（Hatch Medical L.L.C.，美国佐治亚州斯内尔维尔）。导管尖端略微弯曲，沿导丝插入右心房内的线圈。EN 圈套器通过导管插入；成功抓住线圈，并通过护套取出线圈（图 2）。患者留院观察一夜，未因线圈移位或回收而出现即时或延迟并发症。
图 2
EN 圈套器在荧光透视引导下从右心房取出线圈（a）并穿过上腔静脉（b）。
不久之后，就可以在之前植入的铂金基准点的基础上，通过每日图像引导进行 SBRT。不幸的是，不久之后，患者出现了肝内胆管扩张。这是由于记录的肿瘤进展而导致的，与基准点的放置无关。患者接受了经皮胆道引流，并入院接受临终关怀。
讨论
植入标记物已被证实可提高放射治疗的精确度，并为肿瘤追踪提供目标。尽管 SBRT 可以在没有基准点的情况下进行，但基准点对于特定的放射外科系统来说是必需的 [12]。以前的研究小组主要使用金种子作为基准标记 [6,7]。我们已经报告了使用铂栓塞线圈作为肝脏 SBRT 定位标记物的初步经验 [4]。铂的电子密度与金的相似，根据我们的经验，铂线圈是金种子或金面包棒的合理替代品。此外，我们的患者通常对铂线圈插入的耐受性良好，20% 至 25% 的患者在植入后出现短暂性肝区疼痛，这是唯一的并发症。
铂金线圈通过其嵌入的合成纤维具有固有的血栓形成特性，这可能有助于最大限度地降低插入后出血的风险。它们用小口径（21G）微创针插入，因此可以在门诊进行手术。兆伏成像的金基准可能需要活检口径针才能插入。如果可以进行千伏成像，可以使用更薄的金基准，尽管这些较小的标记可能更容易移位。鉴于盘绕配置，铂金栓塞线圈足够薄，需要小口径针才能插入，但又足够大，可以形成一个容易看

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