舞蹈手足徐动症——双氢青蒿素-哌喹的一种不寻常的不良反应：病例报告
抽象的
双氢青蒿素-哌喹是双氢青蒿素和哌喹的组合，对治疗无并发症恶性疟疾非常有效。其副作用通常是可以忍受的，而且是暂时的。舞蹈手足徐动症是一种不自主运动障碍，其特征是身体持续不规则地扭动，但尚未有证据表明这种药物有副作用。
一名 41 岁的喀麦隆黑人非洲裔男子被送往我们初级保健医院，因为在过去的 6 个小时内，他的身体一直不自主地扭动，并且他不再能控制自己的四肢。当天早些时候，我们医院为他开了适当剂量的双氢青蒿素-哌喹。在服用第一剂药物后约 3 小时，他开始出现异常运动。系统回顾和既往史均无异常。经临床检查，他神志清醒，定向力良好，但步态不稳，表现出持续的全身不规则扭动运动，同时伴有四肢突然低幅度甩动。诊断为双氢青蒿素-哌喹诱发的全身性舞蹈手足徐动症。他服用地西泮镇静，并停用双氢青蒿素-哌喹。抗疟药用蒿甲醚-卢米凡特林组合代替。临床进展良好，72 小时后出院回家。7 个月的随访期间未发现进一步异常。
尽管双氢青蒿素哌喹作为一种耐受性良好/有效的抗疟药物越来越受欢迎，但临床医生必须注意到这种药物可能存在舞蹈手足徐动症的罕见副作用，并对患者进行相应的教育。
背景
舞蹈手足徐动症是一种不自主运动障碍，其特征是身体持续、无节律、不规则地扭动和翻滚，可以是局部的，也可以是全身性的。其病因多种多样，包括遗传性疾病、脑血管病、链球菌感染后、结缔组织疾病、甲状腺疾病、高血糖症和创伤后脑损伤 [1]。就药物而言，神经精神药物与舞蹈手足徐动症的病因最为相关。很少有抗菌药物与这种运动障碍的发病有关。
双氢青蒿素-哌喹 (DHA-PPQ) 是双氢青蒿素 (DHA) 40 毫克和哌喹 (PPQ) 320 毫克的固定剂量组合，对治疗无并发症的恶性疟疾非常有效 [2,3,4]。据报道，这种药物的不良反应通常是可以忍受的和暂时的，包括头晕、头痛、咳嗽、恶心、呕吐、厌食、乏力、腹痛、腹泻、发烧以及生化和血液指标的变化 [5]。这种药物还会导致 QT 间期延长和心律不齐，这可能是致命的 [6]。舞蹈手足徐动症不是这种药物的副作用。然而，我们报告了一例可能与 DHA-PPQ 相关的急性全身性舞蹈手足徐动症的病例。
病例介绍
一名 41 岁的喀麦隆黑人非洲裔男子被送往我们初级保健医院，因为在过去的 6 个小时里，他的身体一直不由自主地扭动，并且他不再能控制自己的四肢。当天早些时候，他因夜间低度间歇性发热、头痛、厌食和轻度全身无力 3 天而来我们医院。当时，他看起来有点病态，很平静。他对人、地点和时间很警觉，能辨别方向。他的生命体征是：体温 38.7 °C；血压 122/83 mmHg；脉搏 91 次/分钟（充盈而规律）；呼吸频率 17 次/分钟。他的结膜呈粉红色。他的颈部柔软。没有可触及的肿大淋巴结。他的脑神经功能以及深部腱和皮肤反射对称正常。肌肉体积好，肌张力正常。肌力十足。他能执行协调动作，步态正常。精细触觉、粗触觉和振动感觉正常。没有局灶性神经体征，两侧足底反射均呈上行。胸壁扩张对称，心尖搏动位于锁骨中线左侧第五肋间隙。胸壁叩击音清澈。呼吸音为水泡音，无心脏杂音。他的腹部对称，随呼吸运动。没有腹部压痛，没有可触及的腹部器官肿大。腹部叩击音为鼓膜音。肠鸣音活跃且正常。其余全身检查也未发现异常。根据这些发现，他被推定为单纯性疟疾。显微镜检查（血膜分析）发现中度恶性疟原虫血症。医生给他开了 DHA-PPQ，剂量为 2.1/16.8 mg/kg（共三片 DHA 40 mg-PPQ 320 mg），每日一次，以及对乙酰氨基酚片 2 g，每日分两次服用。这些剂量是根据他 71 公斤的体重估算的，两种药物连续服用 3 天。服用第一剂药物后约 3 小时，他逐渐出现奇怪的动作，这让他的兄弟觉得很有趣，他一开始以为我们的病人在开玩笑。然而，最初间歇性的动作逐渐变成连续的。
我们的患者在诊断为疟疾之前没有服用过任何其他药物，也从未出现过异常运动。他的既往史中没有已知的慢性疾病，如高血压、糖尿病、神经精神疾病、慢性肾病或癌症。他没有头部创伤史，也没有脑炎或脑血管意外等神经系统疾病。他没有已知的风湿热病史。他没有对特定药物或食物产生不良反应的记录，据他记忆，他以前没有摄入过 DHA-PPQ。他不吸烟，不服用娱乐性药物，包括传统药物。他很少喝啤酒，也不吸烟。他当了 20 年的自给农民。他住在市中心，喝自来水。他没有已知的在家或工作中接触环境危害（如杀虫剂、工业废物或其他有毒化学品）的病史。他已婚并育有三个孩子。他的妻子和孩子都很好。他在家里排行第五，有四个兄弟姐妹；他的兄弟姐妹和父母都很好。他的家族史显示，直系亲属中有人患有高血压，但没有运动障碍和其他慢性病。他的家族中没有已知的遗传性疾病。
第二次就诊时，系统检查未见异常。他的格拉斯哥昏迷评分为 15/15，对人、地点和时间都有定向力。他的血压为 133/87 mmHg，体温为 37.4 °C，脉搏为 83 次/分钟。他行动非常不稳定（因此呼吸频率难以估计），面部、颈部、四肢和躯干持续不规则扭动，同时四肢突然用力低幅度甩动。任何自愿移动的尝试都会诱发和加剧这些动作，以至于他无法执行检查者要求的有目的的动作。由于他行动不稳定，因此很难检查他的脑神经和评估肌肉强度。肌张力以及深部肌腱和皮肤反射正常。其余体格检查均正常。
鉴于病史和临床数据，怀疑为 DHA-PPQ 相关急性全身性舞蹈手足徐动症，并保留肌张力障碍作为鉴别诊断。进一步的实验室检查如全血细胞计数、血电解质和肾功能检查均无特殊性（表 1）。他以 10 毫克肌肉注射地西泮进行镇静，并停用 DHA-PPQ。抗疟药换成蒿甲醚-卢米凡特林组合（强度 20 毫克至 120 毫克 - 单次初始剂量 4 片，8 小时后服用 4 片，然后每 12 小时服用 4 片，总共 24 片）。该组合耐受性更好。他的临床进展良好，72 小时后出院回家。在 3 周的定期随访中未发现进一步的异常运动。
讨论
据我们所知，这是第一例报告的 DHA-PPQ 相关急性全身性舞蹈手足徐动症病例。肌张力障碍被认为是一种鉴别诊断，但四肢摆动以及姿势/肌张力缺乏明显异常使得该病例中这种鉴别诊断的可能性较小。考虑到我们患者的病史和临​​床数据，尤其是服用 DHA-PPQ 与舞蹈手足徐动症发病之间的时间关系，迟发性运动障碍、风湿热（Sydenham 舞蹈症）和内分泌失调和副肿瘤综合征等不常见舞蹈手足徐动症病因不太可能成为病因鉴别诊断。此外，停用 DHA-PPQ 并改用蒿甲醚-卢米凡特林后运动障碍未复发，这更证实了 DHA-PPQ 可能诱发舞蹈手足徐动症。尽管结果积极，但由于我们无法进行受控药物激发试验或测量 DHA-PPQ 的血清浓度，因此病例报告存在缺陷，因此无法确定观察到的不良反应是否确实与药物剂量无关。
恶性疟疾仍然是一个严重的公共卫生问题，而恶性疟原虫对氯喹和磺胺多辛-乙胺嘧啶等传统抗疟药物的耐药性问题日益加剧了这一问题 [7]。为了遏制耐药性的蔓延，世界卫生组织 (WHO) 建议使用以青蒿素为基础的联合疗法 (ACT) 作为无并发症恶性疟疾的一线治疗 [8,9]。ACT 是短效青蒿素衍生物（如青蒿琥酯、蒿甲醚和 DHA）与长效药物配合使用的制剂。原则上，如果在治疗过程中出现导致耐药性的寄生虫突变，则该寄生虫应该被长效药物杀死，从而限制耐药性的产生 [10]。
根据世界卫生组织最近的建议，各种 ACT 药物已经设计出来并在全球范围内使用。其中一种就是 DHA-PPQ。DHA 是青蒿素衍生物的活性代谢物，与其他抗疟药物相比，它可以更快地缓解临床症状并更快地从血液中清除寄生虫 [9]。PPQ 是一种 4-氨基喹啉，与氯喹类似，具有非常长的消除半衰期，可以提供长期的治疗后预防 [11]。越来越多的证据表明，DHA-PPQ 的疗效与常用的一线 ACT 药物（如蒿甲醚-卢米凡特林）相当 [7,12]。
尽管人们对动物神经毒性提出了担忧 [13]，但青蒿素衍生物如 DHA 已被安全用于大量患有无并发症或严重疟疾的患者 [14]。PPQ 的使用范围没有那么广泛，但研究表明它与氯喹一样有效，但毒性较小 [15,16]。然而，在最近一项涉及 150 名患者的随机对照试验中，Gargano 等人注意到一个不寻常的病例，即在首次服用适当剂量的药物 3

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