透析患者中​​心静脉狭窄：病例报告
抽象的
中央静脉狭窄在透析患者中​​并不罕见。放置中央静脉导管作为透析通道会大大增加中央静脉狭窄的风险。然而，即使在以前没有放置中央静脉导管史的患者中，也有高达 40% 的患者会出现狭窄。
本文报道了一名60岁德国白人男性透析患者，其主诉干咳、右臂肿胀和面部水肿。计算机断层静脉造影显示其头臂静脉几乎完全狭窄。我们讨论了透析患者中​​央静脉狭窄的发生率和风险，并报告了一次成功的微创介入治疗。
中央静脉狭窄在血液透析患者中​​并不罕见，甚至在未放置中央静脉导管的情况下也可能发生。分流量大似乎会增加与中央静脉导管相关的风险。
介绍
接受血液透析的患者需要长期血管通路，以便反复进入血液循环并尽量减少并发症。与血管通路相关的并发症包括狭窄和血栓形成、感染、手指缺血、心力衰竭、假性动脉瘤和动脉瘤。中心静脉插管可导致中心静脉狭窄。对于接受透析的患者，这主要与同侧中心静脉导管的置入有关，但也可能在没有置管史的情况下发生 [1,2]。预计中心静脉插管会导致内膜损伤，并伴有局部内皮剥脱、平滑肌细胞增多 [3] 和静脉壁增厚。与血液透析导管相关的快速血流可产生湍流，加速内皮增生，最终导致静脉狭窄。在开始透析之前及早建立动静脉通路可以减少对中心静脉导管的需求，从而降低中心静脉狭窄的患病率。
病例介绍
我们报告了一名 60 岁德国白人男性透析患者的中央静脉狭窄病例。我们的患者在 20 世纪 70 年代因感染后肾小球肾炎而依赖透析。在 40 年的终末期肾病史中，他接受了三次肾移植，中间进行了几年的透析。在此期间，在他最后一次肾移植失败后，需要从他的两条颈内静脉插入多根中央静脉导管，以便在复发性动静脉瘘问题期间提供临时透析通路。在自体左臂通路最终失败后，在他的右臂建立了转位臂-贵要通路。
三年后，我们的患者报告右臂肿胀并伴有干咳。此外，临床检查显示面部水肿和颈静脉充血。彩色多普勒超声检查显示其颈静脉向颅骨方向有倒流（图 1），头臂静脉有湍流，狭窄处未见明显边界。颈部和上胸部的计算机断层静脉造影冠状图显示其右头臂静脉次全狭窄（图 2），其内颈静脉的侧支循环流经外颈静脉、海绵窦、椎旁静脉和纵隔腔静脉。通过静脉经股动脉入路进行常规导管静脉造影显示其右头臂静脉次全狭窄，长度近 4 厘米（图 3）。随后，通过球囊血管成形术（MAXI 球囊 12/40mm，Cordis®，美国新泽西州 Bridgewtaer，Atlas 球囊 16/40mm，Bard®，美国新泽西州 Murray Hill）扩张狭窄部位。由于静脉弹性回缩剧烈，置入自膨胀支架（Sinus XL 支架 22/60mm，Optimed®，德国埃特林根），术后效果良好（图 4）。
图 1
右颈静脉和颈动脉的彩色双功能超声检查显示两者的颅骨血流方向。
图 2
计算机断层静脉造影，上胸部冠状图。箭头标记头臂静脉高度狭窄。
图 3
常规中央静脉造影显示上腔静脉中的 5 F Pigtail 导管。可见高度狭窄，但造影剂未通过狭窄处。
图 4
球囊血管成形术和自膨式支架（Sinus XL 支架 22/60mm）置入术后的常规中央静脉造影显示头臂静脉口径几乎正常，造影剂通过支架腔流向心脏。
支架置入4周后，患者面部水肿及颈静脉怒张消失，彩色多普勒超声显示颈静脉血流正常，多普勒超声测量分流量为2.5L/min。
讨论
依赖血液透析的患者需要急性（急性肾衰竭）或永久性（计划开始和继续透析）血管通路。通路类型的选择应考虑疾病的严重程度（急性或慢性开始透析）、血管解剖结构以及所选通路类型的并发症发生率。目前主要的血管通路形式有三种：动静脉自体通路、非自体（假体或生物移植）通路以及非隧道式或隧道式带袖状导管。根据美国 [4] 和欧洲指南 [5]，应优先考虑自体通路，而非非自体通路又应优先于导管。桡头自体通路应为血管通路的首选。尽管如此，对于需要急性血液透析且没有现存或功能正常的动静脉通路的患者，必须放置中心静脉导管。非隧道式双腔导管通常用于急性病，而隧道式带袖套单腔或双腔导管则用于中期和长期血管通路。对于预计透析时间少于 1 年（活体亲属移植的桥梁、合并症较高）或有医学禁忌症（即其血管系统不适合建立动静脉通路）的患者，隧道式带袖套导管也是一种可接受的血管通路形式 [4,6]。非隧道式和带袖套的隧道式导管可置于颈静脉、股静脉或锁骨下静脉中。由于置于锁骨下静脉的导管易发生导管引起的锁骨下静脉狭窄，因此首选插入部位应为颈内静脉 [7]。血液透析导管的并发症包括插入、感染和血栓形成相关并发症。
中央静脉狭窄主要与同侧中央静脉导管的置入有关，但多达 40% 的患者即使在没有置管史的情况下也可能出现中央静脉狭窄 [1,2]。一项研究评估了 69 名接受经皮置入隧道式右颈内静脉导管进行血液透析的患者 [2]，结果显示 42% 的患者出现了中央静脉意外狭窄和/或成角的证据。曾置入隧道式颈内静脉导管的患者出现此类异常的发生率是未置入隧道式颈内静脉导管患者的两倍多（23 名患者中有 15 名（65%）vs 46 名患者中有 14 名（30%）；P = 0.009）。然而，一项回顾性研究调查了 57 名患有中央静脉狭窄的血液透析患者，结果显示其中 6 名（10%）患者之前从未置入过中央静脉导管 [1]。在这六名患者中，有四名可以进行血管通路流量测量，并且均显示高流量（平均 2,347 mL/min）。
插入血液透析导管引起的中心静脉狭窄的发生率随插入血管、研究人群和导管类型而异[8]。一项对100例接受透析的患者（50%锁骨下导管和50%颈静脉导管）进行静脉造影的研究显示，42%的锁骨下导管组患者和10%的颈静脉导管组患者出现中心静脉狭窄。从病理生理学角度来看，插入中心静脉导管后，血管内会发生早期内膜损伤，并伴有局部内皮剥脱[3]。随着导管使用时间的延长，静脉壁变厚，平滑肌细胞生成增强，导

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