肾移植受者因结核病导致盲肠穿孔：病例报告
抽象的
结核病在免疫抑制患者的多种临床情况下都可能出现。据报道，乙状结肠是肾移植接受者结肠穿孔的最常见部位，憩室炎是其最常见的原因。肾移植接受者因结核病而发生盲肠穿孔的情况极为罕见。我们介绍了一名肾移植患者因结核病而发生盲肠穿孔的病例，该病例发生在肾移植 10 年后。
一名 39 岁的白人男性，肾移植患者，因急腹症入住我们的急诊外科病房。在探查性剖腹手术中发现盲肠穿孔，并实施了右半结肠切除术、末端回肠造口术和横结肠黏液瘘。组织病理学检查报告为结核病引起的坏死性肉芽肿性结肠炎。
免疫抑制患者的结肠穿孔可能有不寻常的表现和不寻常的原因。在对免疫功能低下的患者（如肾移植接受者）进行组织病理学评估时，应在鉴别诊断中考虑结核感染。
介绍
终末期肾病患者和肾移植接受者由于长期免疫抑制，比其他人更容易患结核病 (TB)。在移植患者中，美国的活动性结核病发病率为 0.48%，印度为 11.8% [1]。结核病的诊断很困难，早期诊断至关重要，因为诊断和治疗的延迟会导致病情进展，增加肾脏损害和死亡的风险 [2]。实体器官移植的致命并发症主要包括结​​肠并发症，而结肠穿孔因死亡风险高而尤为令人担忧 [3]。据报道，乙状结肠是肾移植接受者结肠穿孔的最常见部位，憩室炎是穿孔的最常见原因 [4]。结核病导致的盲肠穿孔极为罕见。我们介绍了一名肾移植患者在肾移植 10 年后因结核病发生盲肠穿孔的病例。
病例介绍
一名 39 岁的白人男性因急性腹痛、发热和发冷被送入我们的急诊外科病房。他的既往病史显示，10 年前，他因淀粉样变性导致的终末期肾衰竭而接受了 18 个月的血液透析，之后接受了右肾移植。在出现膜性肾小球肾炎慢性肾排斥反应后，他接受了近 10 年的免疫抑制治疗（泼尼松龙 500 毫克、他克莫司 1 毫克、霉酚酸钠 360 毫克）。此次入院前 10 个月，他因胸膜性胸痛、发热和体重减轻被送入我们的胸腔内科门诊。放射学（胸部 X 光和胸部计算机断层扫描 (CT)）和实验室（血培养、尿抗原、结核菌素皮肤试验）结核病检测结果不确定，他被诊断为肺炎。经过抗生素治疗（头孢曲松 2 克/天），他的临床状况逐渐好转。但有时他会出现盗汗和体重下降的症状。他的家族病史显示，他的父亲 7 年前被诊断出患有肺结核，并曾接受过利福平治疗。
体格检查时，患者出现脓毒症和不适。他的生命体征为：血压：130/80 mmHg，心率：96 次/分钟，腋窝温度：38.3°C，呼吸频率：28 次/分钟，氧饱和度：96%。腹部触诊显示弥漫性僵硬和反跳痛。直肠指检发现直肠溃疡疼痛。除白细胞计数 (WBC)：14,900 个细胞/mm3、血细胞比容 (Hct)：28.7%、血尿素氮 (BUN)：78 mg/dl、肌酐：3.1 mg/dl、C 反应蛋白：168 U/dl 外，所有血清学和实验室检查结果均正常。胸部 X 光检查发现膈下有游离气体。腹部 CT 扫描显示盲肠周围炎症和肠穿孔，但无远端肠梗阻的证据（图 1）。
图 1
腹部计算机断层扫描发现腹内有自由空气。
紧急实施剖腹探查术，探查过程中发现腹腔内少量脓性液体、假膜、肠系膜根部多个最大 1 cm 的淋巴结肿大和盲肠穿孔（图 2）。实施右半结肠切除术、末端回肠造口术和横结肠黏液瘘。组织病理学检查报告为结核病引起的坏死性肉芽肿性结肠炎（图 3）。患者的免疫抑制治疗中添加了抗结核药物（吡嗪酰胺、利福平、异烟肼、乙胺丁醇）。术后早期平稳，患者迅速好转。直肠溃疡也有临床消退。计划在完全康复后实施回肠造口术和结肠造口关闭术。
图 2
标本的宏观视图。用仪器显示盲肠穿孔（AC：升结肠，C：盲肠，A：阑尾，DI：远端回肠）。
图 3
箭头表示用 Ziehl-Neelsen 染料染色的结肠粘膜中的结核杆菌。
讨论
移植后结核病的多种表现对医生来说是一个挑战，因为免疫抑制会掩盖结核病的临床病程，难以解释。当移植接受者出现腹部症状而没有其他感染的明确证据时，应考虑肠结核 [5–7]。克罗恩病、阿米巴病、结肠癌、耶尔森氏菌结肠炎、胃肠道组织胞浆菌病和阑尾周围脓肿与肠结核非常相似 [8]。如果在常规临床随访中诊断出结核病，常规抗结核药物是有效的。然而，当出现梗阻、穿孔或瘘管形成等紧急临床并发症时，将需要手术治疗。大多数肠结核患者是在死后或剖腹探查和肠切除后确诊的。有报道称，

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