腮腺癌肉瘤：病例报告及文献综述
抽象的
腮腺癌肉瘤是一种极为罕见的恶性肿瘤，占所有唾液腺肿瘤的 0.04-0.16%。据我们所知，这是第一例腺样囊性癌伴软骨肉瘤病例。它们由不同的癌性和肉瘤性成分组成，可能从头出现或来自先前存在的多形性腺瘤。
本文介绍的是一名 80 岁白人女性，其左面部肿胀在 6 周内逐渐加重。磁共振成像显示腮腺肿块（3.4 厘米），主要为囊性/坏死成分。细胞学检查不典型（Milan3），因此进行了全腮腺切除术和选择性淋巴结清扫术。切除显示大面积坏死，有高级别肉瘤（软骨肉瘤）区域。上皮成分为腺样囊性癌，伴有神经周围侵犯。由于腺样囊性成分有神经周围侵犯的倾向，患者目前正在接受肿瘤床和颅底的放射治疗。涎腺癌肉瘤中最常见的癌症是腺癌和鳞状细胞癌。
癌肉瘤是一种高度侵袭性的病变，预后较差，应积极治疗。需要更多研究来了解这些肿瘤的起源。
介绍
涎腺癌肉瘤或恶性混合瘤是一种双相性肿瘤，具有明显的癌性和肉瘤性成分 [1]。它们极为罕见，占所有涎腺肿瘤的 0.04%–0.16% [2]。这些肿瘤最常见于腮腺，可能从头开始出现，也可能来自先前存在的多形性腺瘤。最常见的癌是腺癌、未分化癌和鳞状细胞癌 [3]。我们在此介绍一例腺样囊性癌作为软骨肉瘤的癌性成分的病例，据我们所知，这是第一例此类病例。
病例介绍
一名 80 岁白人女性因左下面部肿胀在过去两个月内逐渐增大而入院。无吞咽困难、吞咽痛、发热或体重减轻病史。无腮腺病变病史。
检查时发现左侧腮腺上有一个 2.5 厘米的肿块，边界不清，有压痛。颞下颌关节检查正常。
超声检查显示左腮腺内有一低回声肿块，最大直径为 2.8 厘米，边界不清（图 1A）。磁共振成像显示左腮腺内有一边界清晰的囊性和/或坏死性肿块，3.4 × 3.0 × 3.0 cm（图 1B）。病变累及腮腺浅叶，并通过茎突下颌管延伸至腺体深叶外侧，并显示 STIR 信号不均一性增强和减弱，不均一性增强，有囊性变/坏死区域。
图 1
超声检查 (A) 显示左腮腺内有一低回声肿块，最大尺寸为 2.8 cm，边界不清。磁共振成像 (B) 显示左腮腺内有一边界清晰的囊性和/或坏死性肿块，大小为 3.4 × 3.0 × 3.0 cm
使用 21 号和 25 号针头进行超声引导下细针穿刺，报告为意义不明确的异型性 - 米兰分类 3。涂片显示分散的簇和单个细胞，核质比增加，在淋巴细胞和中性粒细胞碎片背景中出现一些染色过度，很可能代表坏死。虽然可能存在炎症或囊性过程，但不能排除原发性或转移性恶性肿瘤的可能性。
随后进行了左侧全腮腺切除术、左侧 2 级和 3 级选择性颈部清扫术以及使用胸锁乳突肌进行软组织重建。术中会诊并报告为具有低分化成分的腺癌（图 2A、B）。深叶显示一个 3.5 × 2.9 × 2.9 cm 的白褐色局部钙化病变，毗邻切除边缘。在显微镜下，病变由不同的癌性和肉瘤性元素组成（图 2C），均涉及邻近的软组织和脂肪组织。癌性成分由腺样囊性癌组成，主要为管状和筛状生长模式，以及局灶性实体生长模式（图 2D）。此外，还有高级别梭形细胞肿瘤，偶尔有巨细胞和散在的有丝分裂，以及大面积坏死。偶尔可见软骨样分化灶（图 2E、F）。
图 2
苏木精和伊红染色显微照片：冷冻切片（A、B，20X）显示腺癌，其成分分化较差。永久切片显示腺样囊性癌，邻近高级别肉瘤（C，20X）。腺样囊性癌主要以管状和筛状区域为主（D，20X）。肉瘤区域显示明显的异形性，散在有丝分裂（E，20X），局部有软骨样区域（F，20X）
肿瘤免疫组化染色显示腺样囊性癌中 CAM 5.2、CD117、p63、SMMH（图 3A-D）、p40、CK7、全细胞角蛋白 AE1/AE3 和 GATA-3 呈阳性，而肉瘤成分中呈阴性。雄激素受体、CD57 和钙调蛋白呈阴性。肉瘤成分中波形蛋白呈阳性（图 3E），S-100 突显软骨样分化灶（图 3F）。肉瘤区 Ki-67 增殖指数为 50-70%。未发现多形性腺瘤灶。提示该形态可能代表癌肉瘤前多形性腺瘤或新生癌肉瘤。淋巴结未见转移性癌。
图 3
免疫组织化学染色结果：腺样囊性癌中 CAM5.2（A，20X）、CD117（B，20X）、p63（C，20X）、SMMH（D，20X）呈阳性，而肉瘤成分中呈阴性。波形蛋白（E，20X）在肉瘤成分中呈强弥漫阳性。S-100（F，20X）突出了软骨成分
由于腺样囊性成分容易侵犯神经周围，患者目前正在接受肿瘤床和颅底的放射治疗。
讨论
腮腺癌肉瘤极为罕见，1951 年 Kirkline 等人首次报道[4]。恶性混合瘤这一术语由 King Jr 于 1976 年提出[5]，迄今为止文献中报道的病例不到 100 例[6]。癌肉瘤可能源自先前存在的多形性腺瘤 (PA)，也可能是新发的 [7]。这些是高级别肿瘤，具有侵袭性临床病程，54% 的病例报告有远处转移[8]。
Gupta 等人回顾了 42 年间（1973-2015 年）的 66 例涎腺癌肉瘤病例，发现这些肿瘤最常发生在 60 至 70 岁之间，男性发病率较高。腮腺是最常见的部位（78%），就诊时肿瘤平均大小超过 4 厘米，43.9% 的病例有实质外扩散 [9]。
关于这些肿瘤的起源有两种理论。趋同假说认为这些肿瘤是由两个或多个多克隆干细胞引起的，而发散假说则认为它们是由全能干细胞引起的，并分化为不同的上皮和间充质成分 [10]。Vekony 等人使用基于寡核苷酸微阵列的比较基因组杂交技术研究了癌性和肉瘤成分的基因组图谱。两种成分之间有 75% 的同源性，这提示了发散假说，即这些成分是克隆相关的 [11]。
最常见的肉瘤成分是软骨肉瘤，正如本病例所见，其次是纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤和脂肪肉瘤 [12]。最常见的癌性成分是腺癌、未分化癌和鳞状细胞癌 [3]。肌上皮癌和上皮-肌上皮癌也有报道 [13]。本病例所见的腺样囊性癌以管状和筛状生长模式和局灶性实体生长模式为主。在组织形态学上，考虑为癌前多形性腺瘤、涎管癌的肉瘤样变体和肌上皮癌。免疫组织化学有助于诊断此类病变。腺样囊性癌的导管（CK7、CAM 5.2）和肌上皮（p63、p40、细胞角蛋白、SMMH）标记物和 CD117 均染色。肉瘤成分对所有上皮标记物、CD57、AR 和钙调蛋白均呈阴性。波形蛋白呈阳性，软骨样成分局部 S-100 呈阳性。在没有任何预先存在的腮腺病变病史和没有多形性腺瘤的组织学证据的情况下，这种免疫组织化学特征提示腮腺原发性癌肉瘤。
细针穿刺细胞学检查尚未在这些肿瘤中得到广泛研究。以前有报道称，细胞学检查可疑且不典型，最终诊断基于切除标本 [3,14]。在我们的病例中，坏死背景下的细胞异形性和深染促使病变被归类为米兰 3 型。
Fowler 等人研究了唾液腺恶性混合肿瘤中肿瘤抑制基因（3p、5q、9p、17p 和 18q）的杂合性缺失。结果表明，与多形性腺瘤癌相比，17q21 和 9p21 杂合性缺失仅见于新生癌肉瘤。与癌性区域相比，肉瘤区域的平均等位基因缺失分数更高，表明这些区域存在额外的突变 [13]。Katsakhyane 等人报道了一例癌肉瘤，该癌瘤具有 PLAG1 易位，相邻的 PA 具有 HMGA2 易位 [15]。由于这些易位是互相排斥的，因此得出结论，癌肉瘤很可能来自另一个具有 PLAG1 突变的 PA 或从头起源，从而表明 PA 的存在并不能确定是癌肉瘤还是多形性

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