人工主动脉瓣感染性心内膜炎患者出现 ST 段抬高性胸痛一例
抽象的
动脉粥样硬化斑块破裂导致的急性 ST 段抬高型心肌梗死是一种常见的医疗紧急情况。这种疾病可以通过经皮冠状动脉介入治疗或血栓溶解得到有效治疗。我们报告了一例罕见的急性心肌梗死病例，该病例患者患有感染性心内膜炎，因瓣膜赘生物的冠状动脉栓塞而导致急性心肌梗死，并强调了这种现象的治疗可能有所不同。
一名 73 岁的英国白人男性，曾接受过组织主动脉瓣置换术，被诊断为原生二尖瓣感染性心内膜炎并接受治疗。他在医院病情恶化，复查超声心动图显示赘生物移位至主动脉瓣。在等待手术期间，我们的患者出现严重的中央压迫性胸痛，心电图显示前侧 ST 段抬高。我们的患者没有缺血性心脏病病史或风险因素。部分赘生物可能已发生冠状动脉栓塞。在这种情况下未进行血栓溶解或经皮冠状动脉介入治疗，而是制定了紧急手术干预计划。然而，我们的患者病情迅速恶化并不幸死亡。
临床医生需要意识到动脉粥样硬化斑块破裂并不是急性心肌梗塞的唯一原因。在脓毒赘生物栓塞的情况下，病例报告证据表明，采用目前治疗心肌梗塞的策略可能会很危险。溶栓治疗有因细菌性动脉瘤破裂而导致脑内出血的风险。经皮冠状动脉介入治疗有形成冠状动脉细菌性动脉瘤、支架感染以及远端脓毒栓塞的风险。到目前为止，还没有明确的治疗方式，我们认为所有病例都应转诊至专科心脏中心，以考虑如何最好地进行治疗。
介绍
冠状动脉内的动脉粥样硬化斑块破裂可导致血管快速闭塞，随后导致心肌缺血和坏死 [1]。动脉粥样硬化的危险因素包括高血压、糖尿病、高胆固醇、吸烟史和动脉粥样硬化疾病家族史 [2]。目前的治疗包括经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 以缓解闭塞，或溶栓以溶解闭塞 [3]。
急性心肌梗塞 (AMI) 有更罕见的原因。我们介绍并讨论了一名患者因在主动脉瓣上植入赘生物栓塞而继发急性心肌梗塞的病例，该患者已确诊患有主动脉瓣感染性心内膜炎 (IE)。
病例介绍
一名 73 岁的英国白人男性，五年前曾接受过组织主动脉瓣置换术，因两周的呼吸困难、全身不适和盗汗病史入住当地医院。检查时，发现他的主动脉区有喷射性收缩期杂音，二尖瓣区有全收缩期杂音，并放射至腋窝。他的白细胞计数升高（15.1 × 109 细胞/L，中性粒细胞 10.7 × 109 细胞/L），C 反应蛋白水平升高至 101 mg/dL。即使在培养基中放置五天后，三次连续的血培养结果仍为阴性。他的经胸和经食道超声心动图 (ECG) 结果显示，原生二尖瓣后瓣叶有赘生物（图 1），二尖瓣中度反流，组织主动脉瓣中度狭窄。在微生物学指导下给予万古霉素、庆大霉素和利福平。五天后，我们的患者病情加重，并发现心力衰竭恶化。重复超声心动图检查显示二尖瓣上存在已知赘生物，主动脉瓣上出现 1.5 厘米的新赘生物（图 2），导致中度主动脉瓣反流。我们的患者随后被转至我们的中心进行瓣膜手术。
图 1
超声心动图（心尖视图）显示原生二尖瓣后瓣叶中的赘生物（白色箭头）。LA = 左心房；LV = 左心室；RA = 右心房；RV = 右心室。
图 2
超声心动图（胸骨旁长轴视图）显示组织人工主动脉瓣（白色箭头）内有大量赘生物。LA = 左心房；LV = 左心室；MV = 二尖瓣；RV = 右心室。
在等待手术期间，我们的患者出现了严重的中央压迫性胸痛，心电图显示前段 ST 段升高（图 3）。我们的患者没有心绞痛病史，不吸烟，没有其他心脏风险因素。五年前在他进行瓣膜手术之前进行的冠状动脉造影显示冠状动脉畅通无阻。这种 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI) 最可能的解释是赘生物的一部分或附着在赘生物上的血栓发生冠状动脉栓塞。在这种情况下，溶栓治疗是相对禁忌的。PCI 有形成真菌性动脉瘤和进一步全身或冠状动脉栓塞的风险。因此，我们计划紧急进行外科手术；然而，我们的患者病情迅速恶化，不幸死亡。
图 3
心电图显示 V1 至 V4 导联 ST 段升高。
讨论
冠状动脉栓塞是 AMI 的罕见病因，对于患有心房颤动、人工心脏瓣膜、扩张型心肌病和 IE 的患者，需要考虑冠状动脉栓塞，因为血栓或赘生物都可能栓塞进入冠状动脉循环。尽管高达 50% 的 IE 病例可能发生全身栓塞 [4]，但冠状动脉栓塞发生率约为 0.3% [5]。如我们的患者一样，直径 > 1 cm 的赘生物似乎会增加栓塞风险 [6]。用于治疗非心内膜炎患者冠状动脉栓塞的成功策略包括溶栓 [7]、PCI 和血栓抽吸 [8]。
目前尚无明确证据表明急性 IE 患者冠状动脉栓塞的最佳治疗方案 [9]。脓毒性冠状动脉栓塞的溶栓治疗会增加脑血管出血的风险，因为无症状脑微梗死或细菌性动脉瘤会出血 [10]。事实上，脓毒性栓塞引起的 AMI 是使用溶栓剂的相对禁忌症。PCI 涉及冠状动脉球囊成形术和支架置入，这有在扩张部位形成细菌性动脉瘤的风险。这是因为球囊将赘生物挤压在血管壁上 [11]。将异物支架材料植入感染部位可导致支架感染，这可能需要切除支架并清创 [12]。此外，PCI 还有进一步远端赘生物栓塞的风险 [13]。正如先前的病例报告所指出的，“遵循常规冠状动脉再灌注策略的冲动应该受到可能后果的考虑所缓和”[11]。
事实上，在系统性栓塞的背景下，建议对左侧 IE 进行外科手术干预 [14]。然而，在冠状动脉栓塞的背景下，外科手术干预成功的证据很少，只有少数病例报告显示通过冠状动脉栓子切除术成功 [15]。
结论
本病例报告介绍了一种在罕见情况下出现的常见疾病。AMI 很常见，其治疗由急诊科医生和心脏病

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元