剖宫产疤痕妊娠治疗：病例系列
抽象的
剖宫产疤痕妊娠是一种复杂且可能危及生命的异位妊娠类型。本研究报告了两名剖宫产疤痕妊娠妇女，她们通过全身注射甲氨蝶呤成功治愈，另外两名妇女在全身注射后需要局部再次注射甲氨蝶呤。
描述了四名伊朗孕妇，她们的年龄为 29-34 岁，孕周为 5 至 7 周，被诊断为剖宫产疤痕妊娠。在单剂量全身注射甲氨蝶呤后，其中两名妇女的血清 β-人绒毛膜促性腺激素水平下降，而另外两名妇女观察到胎儿活动。在后一名患者中，在经阴道超声引导下将甲氨蝶呤注射到妊娠囊中。结果，这些患者的血清 β-人绒毛膜促性腺激素水平先升高后降低。在随访期间，所有患者情况稳定，无并发症。治疗后 4 至 9 周，血清 β-人绒毛膜促性腺激素水平达到非妊娠范围。
如果在妊娠早期诊断，剖宫产瘢痕妊娠仅需注射甲氨蝶呤即可成功治疗。临床医生应注意，部分患者在注射甲氨蝶呤后，β-人绒毛膜促性腺激素水平最初可能会升高。但如果患者病情保持稳定，最终结果将是令人鼓舞的。
背景
剖宫产瘢痕妊娠 (CSP) 是一种复杂且可能危及生命的异位妊娠类型。据估计，CSP 占所有妊娠的 0.04-0.05% [1,2]。随着剖宫产数量的增加和妊娠早期超声的广泛应用，CSP 的发病率不断上升 [2]。目前已定义了两种类型的 CSP。I 型（内生型）的特点是妊娠囊植入瘢痕内，并向宫腔方向发展。II 型（外生型）是深植入，主要向腹腔方向生长。II 型与早期子宫破裂和阴道出血有关 [3]。
目前，CSP 的治疗采用多种药物和外科治疗方法，包括期待治疗、全身性甲氨蝶呤 (MTX)、局部 MTX、扩张和清除术 (D&E)、子宫动脉栓塞术、宫腔镜检查和腹腔镜检查 [4]。
Methotrexate (MTX) is an antimetabolite drug that has been used in the treatment of molar and ectopic pregnancies, including CSP [3]. Here, we describe our experiences of four women with CSP who were successfully treated by systemic MTX administration or a combination of systemic and local MTX administration. In this study, the criteria for the diagnosis of CSP using transvaginal ultrasound (TVU) were an empty uterine cavity, a placenta or pregnancy sac implanted in the cesarean scar site, a pregnancy sac filling the niche of the scar, a thin layer (1–3 mm) of myometrium or its absence between the pregnancy sac and the bladder, a closed cervix and an empty cervical canal, a fetal pole with or without cardiac activity, and the presence of a prominent and at times rich vascular pattern in the area of a cesarean section scar with a positive pregnancy test [3].
病例介绍
病例 1：一名 31 岁的伊朗妇女，孕 2 次，产 1 次，有剖宫产史（7 年前），被转诊到产前诊所进行孕早期筛查。她通过宫腔内人工授精 (IUI) 周期怀孕。进行了腹部超声检查，由于妊娠囊位于宫腔内低于正常位置，因此怀疑是 CSP。经阴道超声检查显示空孕卵，妊娠囊为 6 毫米。她无症状，生命体征稳定。她的血清 β-人绒毛膜促性腺激素 (β-hCG) 水平为 7000 IU/L。在评估了她的肾功能和肝功能测试后，给予了一剂全身性 MTX（50 mg/m2）。治疗后 4 天血清 β-hCG 由 7000 IU/L 降至 4900 IU/L，随访期间 β-hCG 持续下降，1 周后出现阴道流血，排出妊娠残余物，MTX 治疗 4 周后血清 β-hCG 恢复至非妊娠范围，治疗期间无并发症发生。
病例 2：一名 34 岁的伊朗妇女，有剖宫产史（8 年前），被转诊至我院进行产前护理。她通过体外受精 (IVF) 周期怀孕。通过腹部超声成像，由于妊娠囊位置不当，怀疑为 CSP。使用 TVU 确认了这一点。测量妊娠囊为 10 毫米，显示孕周为 6 周。血清 β-hCG 水平为 19,000 IU/L。她的生命体征稳定，无症状。患者住院治疗，并进行了肝肾功能检查。患者接受了药物和外科治疗建议，并选择了药物治疗。在获得知情同意后，给予一剂 60 毫克全身 MTX，并在 48 小时后重复给药。四天后，她的血清 β-hCG 水平达到 29,000 IU/L，TVU 上观察到心脏活动。为此，向胚胎注射 0.3 cc KCl。然后，将 30 毫克 MTX 经阴道注射到妊娠囊中。二十四小时后，血清 β-hCG 水平升至 45,000 IU/L。由于她的临床状况保持稳定，我们决定对她进行连续血清 β-hCG 测量。四天后，她的血清 β-hCG 水平达到 32,000 IU/L 并出院。每周测量一次她的血清 β-hCG 值。九周后，血清 β-hCG 达到非妊娠范围。未观察到 MTX 给药的副作用。一系列超声检查显示剖宫产疤痕处有一个 15 毫米的持续性肿块（包括血块和蜕膜组织碎片以及分泌期子宫内膜），已通过宫腔镜切除。
病例 3：一名 29 岁的伊朗妇女，孕 3 次，既往有一次妊娠六周流产史和剖宫产史（4 年前），于我院就诊，常规进行妊娠超声检查。根据末次月经计算的孕周为 7 周。腹部超声扫描提示 CSP，胎极低于正常位置，孕周为 6 周。TVU 显示 CSP 伴空亡卵，β-hCG 水平为 11,000 IU/L。患者无阴道流血、腹痛或不适。在与患者和其丈夫商量处理后，检查了患者的生命体征并进行了肾脏和肝功能检查。之后，她接受了 50 mg/m2 全身性 MTX 治疗。四天后，β-hCG 水平达到 10,000 IU/L。七天后β-hCG降至7500 IU/L，患者有点滴出血但情况稳定，每周检查β-hCG，第六周β-hCG降至10以下，宫腔镜取出妊娠残留物（约2cm）。
病例4：伊朗女性，33岁，孕3产2活2胎，有剖宫产史（6年前），末次月经提前5周，经TVU诊断为CSP入院，孕周5周5天，生命体征平稳，无腹痛，无阴道流血症状。
β-hCG 水平为 3546 IU/L。与患者会诊后，患者住院治疗。在进行肾功能和肝功能检查后，患者接受 50 mg/m2 全身注射 MTX。注射 MTX 4 天和 7 天后，β-hCG 水平分别达到 4800 IU/L 和 5750 IU/L。第一次注射后 7 天重复注射第二剂（70 mg）。4 天后（第二剂后），β-hCG 水平变为 6500 IU/L。由于阴道超声检查观察到胎心活动，因此经阴道注射 MTX（70 mg）。经阴道注射 MTX 2 天后，β-hCG 水平升至 7100 IU/L。经阴道给药 MTX 4 天后，β-hCG 水平降至 4100 IU/L。随后观察患者病情是否稳定，无症状。2 d后出现轻微阴道流血。每周检查β-hCG。患者一般情况良好出院，并嘱咐每周检查β-hCG。5周后，β-hCG达到非妊娠范围。TVU未见囊，宫腔镜下切除妊娠残余物（包括蜕膜组织碎片和分泌期子宫内膜）（表1）。
讨论和结论
剖宫产瘢痕妊娠 (CSP) 是指在既往剖宫产瘢痕处的子宫肌层中形成妊娠囊 [5]。尽管 CSP 的确切病理机制尚不清楚，但剖宫产伤口愈合不良会使女性易患 CSP。此外，CSP 也可能是由创伤导致的子宫内膜缺损所致 [6]。CSP 的症状不具特异性，三分之一

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